胫骨横向骨搬移术治疗9例下肢慢性缺血性疾病的疗效观察与护理

蒋跃菊

（重庆长城医院创伤修复显微外科中心，重庆400041）

下肢慢性缺血性疾病是因下肢动脉狭窄或闭塞而引起的一系列疾病，包括动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎及大动脉炎、糖尿病足等，我国60 岁以上老年人发病率在20%以上。常见症状有间歇性跛行、缺血性静息痛、溃疡长期不愈和皮肤颜色改变、组织坏死等，患者常因忍受不了疼痛而选择截肢，严重影响患者生活质量。对于下肢缺血性疾病，内科保守治疗效果不佳，2016年10月-2017年12月，我院通过胫骨横向骨搬移术治疗，取得了显著的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，男6例，女3例；下肢动脉硬化闭塞症3例，下肢血栓闭塞性脉管炎2例，糖尿病足4例。年龄44～85 岁，平均76.7 岁。4例发生足趾缺血性坏死，间歇性跛行15～80 m；9例均有夜间静息痛，静息痛病史2个月～3年；伴有足趾与跖趾关节处溃疡3例，溃疡面积：（1.5～2.0）cm×（7～8）cm，足趾干性坏疽1例。术前双下肢动脉彩超与CT 成像血管造影：胫前与腓动脉闭塞3例，胫前与足背动脉闭塞3例，腘动脉闭塞、胫前动脉重度狭窄2例，右侧髂血管闭塞、股动脉中远端闭塞，远端经侧支显影，右侧胫前动脉软癍块伴管腔重度狭窄、足背动脉重度狭窄1例。

1.2 治疗方法

在胫骨中下1/3 开一长10.0～12.0 cm，宽1.8～2.0 cm 的胫骨窗，分离骨搬移块，注意不要损伤髓腔内骨髓，使其形成可活动的骨瓣，在骨块上安装并调整胫骨搬移架。术后第7 天开始骨搬移（2例因年龄大，肿胀明显，第10 天开始骨搬移），每日向外搬移1 mm，分4～6 次完成，持续21 d。维持3 d 后每日往回搬移1 mm，分4～6 次完成，再21 d 后结束搬移。固定4 周，复查X 线片，待骨窗基本愈合后拆除外固定支架。

1.3 治疗结果

本组8例腘动脉以下动脉闭塞或狭窄所致的下肢缺血性疾病症状明显改善，2例术后3 d 足背与足趾皮温明显升高1℃～2℃，6例7～10 d 皮温较术前改善明显，1例股动脉管腔接近闭塞患者无明显改善。所有患者静息痛减轻，溃疡面无扩展，1～3周后溃疡面开始缩小，4例足趾缺血性坏死与1例干性坏疽行足趾切除术后，Ⅰ期愈合。骨搬移结束后彩超与CT 复查：新生血管网丰富，部分原闭塞动脉管腔转为轻度狭窄。术后3个月回访，患者静息痛消失，能正常起居，间歇性跛行症状完全缓解；1例合并有髂血管闭塞、股动脉闭塞，症状改善不明显，选择截肢。

2 护理

2.1 术前护理

患者长期被病痛折磨，消极情绪明显，胫骨横向骨搬移术给他们带来了希望，但又害怕效果不好，客观向患者及家属介绍此手术的原理及可能出现的愈后，使其能正确面对。

一般护理：患者入院后鼓励在床上适当活动，做抬腿运动，观察并记录患者的症状与体征，重点监测皮温、溃疡面大小、静息痛的时间与程度。

2.2 术后护理

一般护理：术后禁食6 h，心电监护生命体征。术后12 h 内，注意患者肢端感觉、活动及皮肤微循环情况，出现明显疼痛者酌情给予止痛药。术后第2天起，加强肢体功能康复训练，如压膝、股四头肌等长收缩、直腿抬高、足趾及踝关节屈伸锻炼，每日3～5 次，每次0.5 h 以上。鼓励患者在病床上进行主动肌肉收缩及被动活动，改善患肢血液、淋巴循环。如果患者全身情况允许，即应鼓励患者扶持助行器下地，患足适当负重行走。术后5～7 d，拆除包扎敷料，显露伤口及针道。如患者针道皮肤周围因渗透黄色液体干燥后形成帽状干痂，提示钢针与周围皮肤之间已经自然适应与固定，切不可将这层保护性的干痂去掉。抬高患肢15°～30°，以促进静脉回流减轻肿胀，密切观察皮温、皮肤颜色、毛细血管充盈度、趾端活动、足背伸运动、肢体有无麻木感等情况，如出现皮肤苍白、发凉、发绀、脉搏减弱或消失等情况，应及时报告医生处理。

胫骨横向搬移外固定支架的护理：针孔必须保持干燥、干净，禁止涉水。术后每日数次对针道口以75%酒精消毒，预防感染。做好支架固定处皮肤的观察，如针孔发红、肿胀、疼痛，及时更换纱布并消毒；若出现针道明显感染、钢针松动及断针要根据具体情况进行钢针更换或拔除。若有苍白与发绀，应及时报告医生，暂停搬移。本组病例中，仅合并有股动脉闭塞者皮肤逐渐发绀变黑，停止搬移。下地行走后或平常针孔出现渗血或渗黄色液体时不必恐慌，其原因是下地后正常针孔渗血或组织液、淋巴液渗出，只需用棉签将周围擦干即可，针孔处不需处理，尤其结痂封闭针孔，创造针孔封闭环境，这样大大减少感染几率。

术后第7 天开始向外搬移骨块，对于肿胀明显者可适当延长时间，待肿胀消失后再进行搬移，每日1 mm，分4～6 次搬移，每4～6 小时一次，持续21 d，共21 mm。搬移过程中观察皮肤有无颜色改变与感染等。

症状观察与护理：术后第3～10 天，8例成功患者陆续感到曾经的剧烈疼痛开始缓解，皮温升高，经过近两周骨搬移后疼痛已经基本消失，1例足背动脉能扪及。

胫骨横向骨搬移术是一种应用Ilizarov 生物学理论-张力、应力法则的技术，通过生物组织缓慢牵拉产生一定张力而刺激组织的再生和活跃生长，全新生长出一套微血管系统与末端微血管系统吻合，从而增加下肢血液循环，使缺血组织坏死得到控制，直至痊愈。此技术是对糖尿病足和下肢慢性缺血性疾病（血栓闭塞性脉管炎、动脉粥样硬化等）的全新治疗方法，也是目前业内公认的治疗缺血性足病最好、最有效的措施，为下肢慢性缺血性足病的患者带来了希望。