带尺骨瓣的游离尺动脉腕上皮支复合皮瓣修复手指复合组织缺损

陈西政，白龙，宋晓波，陈科明，于志勇，陈林清，黄从伍

（深圳市宝安区福永人民医院骨科，广东深圳518103）

2013年6月-2018年4月，我们采用带尺骨瓣的游离尺动脉腕上皮支复合皮瓣修复手指复合组织缺损10例，术后皮瓣全部成活，指骨与尺骨瓣愈合良好，手指功能及外观恢复好，均获得满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共10例10 指，男7例，女3例；年龄18～56 岁。拇指3例，示指4例，中指2例，环指1例。皮肤缺损部位：拇指背侧2例，拇指侧方1例；示指背侧、掌侧各1例，示指侧方2例；中指背侧、侧方各1例；环指掌侧1例。骨缺损部位：单纯远节指骨缺损2例，单纯中节指骨缺损1例，单纯近节指骨缺损例，中远节指骨缺损（拇指远近节指骨同时缺损归入此类）6例，其中近节指骨缺损均不累及掌指关节。致伤原因：压砸伤2例，电锯伤3例，机器绞伤3例，刀割伤2例。皮肤缺损面积：7.6 cm×4.5 cm～4.5 cm×2.8 cm。指骨缺损长度：3.5～1.8 cm。急诊修复2例，Ⅱ期修复8例。

1.2 手术方法

手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行，患者取平卧位，上臂使用气压止血带。手指创面行“地毯”式清创。骨缺损处理：末节缺损者用咬骨钳将断端咬至相对平整；中节及近节缺损者，咬骨钳咬平骨折断端后用克氏针临时固定，起支撑作用，急诊行皮瓣移植者则无需此步骤。Ⅱ期手术者术中需再次清创。在受区探查并解剖出一侧的指动脉、指神经或指背神经、指背或手背静脉备用，静脉1～2 根。

受区准备完毕后，以点线面的方式设计皮瓣。点：豌豆骨上（3.73±1.56）cm[1]，术前使用超声多普勒探测。线：将前臂置于中立位，在尺骨与尺侧腕屈肌腱之间画一直线为皮瓣轴线[2]。面：以皮支穿出点为下缘，根据受区创面的形状、大小及位置，设计相应大小的皮瓣。皮瓣大小应比实际缺损面积放大0.3～0.5 cm。

首先沿设计线切开皮瓣前侧缘，直至深筋膜下，向尺侧游离皮肤同时向桡侧拉开尺侧腕屈肌，探查至尺动脉腕上皮支及其上行支的走向；重新调整皮瓣设计：一调整皮瓣下缘，使皮瓣下缘更靠近上行支入皮点；二尽量使上行支位于皮瓣中心轴；然后切开皮瓣近侧缘，同时游离出1～2 支皮下浅静脉及前臂内侧皮神经终末支；接着切开皮瓣后缘，向前侧游离皮瓣时注意保留与尺骨骨膜相接的深筋膜。此时根据骨缺损大小设计尺骨瓣，做好标记线，保留尺骨外侧皮质；先用克氏针沿标记线间断打孔，然后再用小型咬骨钳沿标记线逐步咬开尺骨骨皮质，切取所需的尺骨瓣，切取骨瓣的长度应比实际骨缺损长约0.3 cm，切取宽度与指骨宽度基本相同。最后游离尺动脉腕上皮支血管蒂，形成带尺骨瓣的游离尺动脉腕上皮支复合皮瓣。松止血带观察皮瓣及尺骨瓣血运，血供正常后断蒂并游离移植至手指创面。尺骨瓣修整合适后置于指骨缺损处，用克氏针单根纵行或双根交叉固定。然后将尺动脉腕上皮支与指动脉吻合；皮瓣浅静脉及穿支动脉的伴行静脉与指背或手背静脉吻合；皮瓣的皮神经与指或指背神经接合。

供区处理：充分止血后用尺骨两侧肌肉将尺骨外露面覆盖，然后创面直接拉拢缝合；如不能直接缝合，可植皮处理。

1.3 术后处理

术后绝对卧床1 周，上肢制动，保暖，予抗感染、抗凝、抗痉挛等处理。密切观察皮瓣血运，及时处理出现的血管危象。定期复查X 线，了解骨愈合情况，根据骨折或肌腱损伤情况制定个性化功能康复训练的时间及方案。

2 结果

本组10例皮瓣全部成活，未出现血管危象、皮缘坏死等情况。术后4～6 周拔出内固定克氏针，其中9例获得随访，随访时间6～24个月。手指功能恢复好；指骨与尺骨瓣愈合良好，无骨延迟愈合及骨不连等情况；皮瓣外观满意，不臃肿，质地柔软，颜色接近正常手指皮肤；供区无不适；前臂旋转、负重及腕关节屈伸功能均无影响。末次随访时，按中华医学会手外科学会手部功能评定标准评定[3]：优5例，良3例，可1例，优良率为88.9%。

3 讨论

3.1 手指复合组织缺损的修复方法

手指复合组织缺损是一类复杂手外伤，均伴有不同程度皮肤软组织及骨缺损，比如手指侧方半指复合缺损，手指背侧皮肤及指骨复合缺损等，伤情严重，处理困难，容易致残。为了保留手指长度，重建手指功能，修复手指外观，需对皮肤软组织及骨缺损进行补充性修复。早期的方法是先行皮瓣覆盖创面，Ⅱ期再行骨组织的移植，此类手术效果差，治疗时间长。随着显微外科的发展，目前常采用复合皮瓣的方式来修复此类损伤。杨树东等[4]于2013年报道了自体髂骨移植并腹部皮瓣修复指骨及软组织缺损，但该皮瓣制动时间长，容易引起关节僵硬，需Ⅱ期行断蒂手术，外观臃肿，且无血供的骨组织愈合相对慢，自体髂骨移植术后供区并发症也不可忽视[5]。杨润功等[6]于2003年报道了足趾复合组织游离移植修复手指复合组织缺损，该类复合游离组织修复效果好，骨组织愈合快，外观与手指相近，但对供区损伤大，常需另切取皮瓣修复供区，手术风险高，手术在不同肢体，操作相对不方便。庞水发等认为显微手术应尽可能减少供区功能与外观形态的损失，理想的手术是受区功能及外观好，操作简单，对供区影响小，患者痛苦少[7]。综上，在修复手指复合组织缺损时我们希望达到：外观与手指相近；确保移植骨的血供，能使其更快速愈合；供区损伤更小，不破坏主干血管、供区外形及功能；操作更方便，同侧肢体同一供区内完成手术最方便。据此，我们设计了带尺骨瓣的游离尺动脉腕上皮支复合皮瓣，符合以上要求，临床随访观察到术后患者对治疗结果满意，取得较好的临床效果。

3.2 该复合皮瓣的解剖学特点

尺动脉腕上皮支是起源于尺动脉一比较恒定的皮支，穿尺侧腕屈肌与尺骨间隙而出，纵向分为上行支与下行支，上行支内上沿前臂尺侧缘延伸，与尺动脉其他皮支或肌皮支一同形成前臂血管网，此为尺动脉腕上皮支皮瓣的解剖学基础。自1991年张高孟等[8]首先报道了尺动脉腕上皮支皮瓣以来，尺动脉腕上皮支皮瓣广泛的应用于临床[9-11]。该类皮瓣特点是皮支恒定，不损伤主干动脉，切取方便灵活，供区损伤小。带尺骨瓣的游离尺动脉腕上皮支复合皮瓣在尺动脉腕上皮支皮瓣的基础上携带了尺骨瓣，形成带血供的游离尺骨皮瓣。尺骨瓣的血供主要来源于骨膜与皮瓣之间深筋膜连接，临床研究证实腕部及前臂筋膜内富含血管网与骨膜血管联系密切，可于此切取骨膜瓣或骨膜[12]，此为尺骨瓣解剖学基础。

3.3 该皮瓣的优缺点

优点：⑴可在同侧肢体同一供区内同时修复骨及皮肤软组织缺损，切取方便，手术时间短，极大减少供区损伤。⑵带血供的尺骨瓣愈合快，不需要经过缓慢的爬行替代过程[13]，不容易出现骨不连或骨吸收等情况，且尺骨瓣带皮质骨，与指骨解剖结构相似，修复效果好。⑶尺骨瓣切取后保留尺骨外侧皮质，尺骨连续性存在，在应力刺激下尺骨能逐渐增粗[14]，不影响前臂的旋转、负重及腕关节屈伸等功能。⑷皮瓣切取后，利用前臂肌肉覆盖尺骨缺损处，不会出现骨外露情况，供区可直接缝合或植皮处理。⑸兼具传统尺动脉腕上皮支皮瓣优点：皮支血管恒定，不损伤主干血管，可带感觉神经；皮瓣颜色与手指皮肤相近，外观不臃肿；切取面积灵活；供区隐蔽。⑹可同时切取部分尺侧腕屈肌腱或掌长肌腱，修复合并肌腱缺损者，本组有3例同时行肌腱移植术。

缺点：⑴尺骨瓣的血供来源于筋膜血管网，并无知名穿支动脉供应，本组病例中尺骨瓣与指骨均愈合快，但病例数较少，远期效果需大样本、深层次的研究。⑵该复合皮瓣的尺骨瓣为一长条骨瓣，并不能重建指间关节或掌指关节，本研究中对于涉及此类关节缺损的患者均作关节融合处理，临床应用范围相对较窄。⑶尺骨的部分缺损会给患者带来一定心理压力，影响患肢早期功能锻炼。

3.4 术中注意事项

术前常规采用超声多普勒探查尺动脉腕上皮支，避免出现皮支缺如或变异而导致手术失败[15]。受区创面应彻底清创，尤其是污染或感染创面更应仔细彻底清创，为皮瓣移植提供良好的基床。术中根据尺动脉腕上皮支实际情况尽量向近端设计皮瓣，目的：第一尽量使皮瓣下缘接近上行支入皮点，增加血管蒂长度；第二尺骨越靠近近端越粗，更方便切取骨瓣；第三前臂近端周径大，皮肤更充裕，更易完全覆盖创面。术中注意保护皮瓣与尺骨瓣间深筋膜连接，避免尺骨瓣成为游离骨块，此为关键步骤。术中尽量不使用摆锯及线锯，减少骨膜损伤及破坏。

总之，该复合皮瓣穿支恒定，切取方便简单，供区损伤小，骨移植愈合快，皮瓣质地及外观好，手指功能恢复佳，是修复手指复合缺损伤方便且有效的好方法。