部分指深屈肌腱转位修复软组织型伸肌腱Ⅰ区止点损伤

王小磊，金卓，王翠红，赵亮，赵民，李大村

（北京市顺义区医院骨三科，北京101300）

伸肌腱止点损伤在手指损伤中很常见，如篮球戳伤、摔倒后戳伤等。损伤后因手指肌生物力学平衡失调，如不及时治疗，由最初的末节屈指畸形发展为不同程度的后鹅颈畸形[1]，导致手指活动受限。目前因微型锚钉的应用使手术方法简便，但费用昂贵及效果各异。Ahmad 及吴兴等[2，3]报道了应用指浅屈肌腱部分腱束修复因伸肌腱中央束损伤导致的手指畸形，术后治疗效果可靠；谢浩等[4]报道了掌长肌腱移植修复Ⅰ区伸肌腱断裂，取得满意效果。受上述手术方法的启发，我们利用部分指深屈肌腱转位修复软组织型伸肌腱Ⅰ区止点的方法治疗锤状指，并与锚钉内固定方法进行比较，获得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：⑴术前X 线片未见末节指骨撕脱骨折块；⑵远指间关节被动伸指0°，屈指50°；⑶近指间关节无屈曲畸形；⑷手指闭合性损伤；⑸年龄18～50 岁。

本组40例，男35例，女5例；年龄18～50 岁，平均32.8 岁。示指13例，中指22例，环指5例。损伤至手术时间：2～48 h，平均10 h。所有患者，就诊后入院完善检查，排查手术禁忌证后Ⅰ期手术。将2017年1月-6月入院的前20 名患者作为对照组，2017年7月-12月入院的前20 名患者作为观察组。

1.2 手术方法

对照组（锚钉修复法）：手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行，上肢气压止血带，远指间关节背侧“Z”形切口，显露末节指骨基底部及指伸肌腱远近断端，将指伸肌腱断端向近端游离1.0 cm 待用，予一枚1.0 mm 克氏针将远指间关节固定于背伸位，于末节指骨基底部背侧剥离软组织后显露骨面，选用一枚1.3 mm AO 公司锚钉配套开孔器钻孔，打入锚钉，重建指伸肌腱止点，4/0 肌腱缝合线“8”字法加强肌腱断端。丝线间断缝合皮肤切口，术后常规换药，14 d拆线，常规支具固定患手于伸指位4 周，术后3 d 康复师指导下间断去除支具进行主、被动功能康复训练，防止肌腱粘连，1.5个月拔除克氏针开始远指间关节功能康复训练，康复训练至术后12 周后应用ELINK 测量远指间关节屈伸角度、近指间关节屈伸角度及掌指关节屈伸角度。

观察组（部分指深屈肌腱转位修复软组织型伸肌腱Ⅰ区止点法）：手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行，上肢气压止血带，于患指近指间关节及远指间关节掌侧做“Z”形切口，近端切口显露至A3 腱鞘，远端切口显露至A5 腱鞘，并取一枚10 mL 注射器7 号针头自A5 腱鞘向A3 腱鞘插入待用，于A3 腱鞘近端切开指屈肌腱腱鞘，以辨别指屈浅肌腱及指屈深肌腱，将指屈深肌腱桡侧或尺侧1.0mm 纵向劈开，用3/0肌腱缝合线“8”字缝合，将1 根5/0 肌腱缝合线对折，2 枚对折端自注射针头近端插入，于针头远端穿出，将对折端保留于A3 腱鞘断裂处，将对折的5/0肌腱缝合线近端套入屈指深肌腱劈开处，拉拽5/0肌腱缝合线远端部分，方向为自近端向远端，使缝合线劈开指屈深肌腱远端至屈伸深肌腱止点，保护止点连续性，再将劈开的指屈深肌腱自远端A5 腱鞘挑出，将指屈深肌腱取好后待用。远指间关节背侧“S”形切开，显露伸指肌腱断端及末节指骨基底部，将指伸肌腱断端向近端游离1.0 cm 后待用。用直径1.5 mm 钻头于末节指骨基底部由掌侧向背侧打一斜行隧道（与末节指骨基底部垂直线呈30°角），进针点为指深屈肌腱Ⅰ区的止点，出针点为伸肌腱Ⅰ区的止点。将缝合指深屈肌腱的肌腱缝合线尾部由掌侧向背侧从隧道中穿出，拉动肌腱缝合线将切取的指深屈肌腱从隧道中由掌侧牵至背侧末节指骨基底部，并将指深屈肌腱近端与指伸肌腱断端应用4/0 肌腱缝合线“8”字法缝合。患指修复后处于功能位，术中被动屈伸手指，调节张力适当。术后常规换药，14 d 拆线，应用支具固定患手于伸指位4 周，术后3 d 康复师指导下间断去除支具进行主、被动功能康复训练，防止肌腱粘连，训练至术后12 周后应用ELINK 测量远指间关节屈伸角度、近指间关节屈伸角度及掌指关节屈伸角度。

2 结果

术后所有患者均获得随访，时间1～12个月，平均7个月，手术切口Ⅰ期愈合，无伤口感染，患者未出现甲床损伤导致的甲板畸形，无肌腱再次断裂，均无二次手术松解肌腱。采用美国手外科学会（ASSH）TAM 分级系统评分，对照组：优5例，良8例，可5例，差2例。观察组：优10例，良9例，可1例，差0例。观察组术后效果优于对照组。

3 讨论

远指间关节掌侧有指屈肌腱、厚实的掌板，而背侧仅有薄弱的伸肌腱及关节囊，所以远指间关节有强大的屈曲趋势和顽强的抗拒关节过伸力，因此伸指力的轻微下降即可出现锤状指畸形[5]；而伸肌腱断端的愈合可使肌腱长度增加，仅几毫米[6]的延长即可造成负荷力矩延长，力学效益减少，所以无论保守或手术治疗锤状指均应以恢复损伤肌腱的连续性、保证伸肌腱恢复原有长度、恢复屈伸肌力的平衡为目的[7]。应用“纽扣”将伸肌腱作拉出式缝合，有导致皮肤坏死或感染等并发症的风险。近些年随着微型锚钉的应用，锚钉脱落或穿出骨皮质的报道增多，且手术费用高[8]，手术效果各异。

伸肌腱的解剖特点为无腱鞘包裹，与骨面及皮肤之间关系紧密，术后形成三级瘢痕造成肌腱的粘连，影响肌腱的滑动，造成手指活动受限。预防肌腱粘连的有效方法为术后早期的功能锻炼[9]。肌腱早期活动的前提为肌腱吻合处应有足够的抗张强度，因此肌腱训练往往要等到肌腱愈合后才能开始，这个时间为术后4 周，而且肌腱止点重建术需要延长至术后6 周才能开始，制动时间的延长，必将增加肌腱的粘连。再有伸肌腱断裂后近端回缩与周围组织粘连，断裂近端的肌腱滑动度降低，肌腱相对缩短，将缩短的肌腱直接拉回至原来的止点只能过度背伸远指间关节，且术后长时间的固定，导致伸指肌力增大，屈指肌力减少，术后末节手指很难屈指活动，而且肌力的不平衡，手指畸形再次出现。

我们应用部分指深屈肌腱转位修复软组织型伸肌腱Ⅰ区止点损伤，将伸肌腱止点的断裂及伸肌腱回缩后相对变短的问题转变为单纯伸肌腱断裂，恢复肌腱之间合理的力量传递比例，保持指伸肌腱的力学平衡[10-12]。此手术方法的优势：⑴切取部分指深屈肌腱，不影响屈指功能；⑵只有一处肌腱缝合口，较肌腱移植减少了粘连的部位数量；⑶转位肌腱有足够的长度，可以根据伸肌腱相对缩短的长度来灵活切取，很好地解决了伸肌腱相对缺损问题；⑷利用指屈肌腱的止点重建了指伸肌腱的止点，止点牢固；⑸与锚钉法相比，费用低；⑹术后早期活动，降低了肌腱粘连的机会。手术操作过程中需要注意以下几点：⑴注意保护双侧指动脉及指神经；⑵注意保护A2 和A4 腱鞘的完整性，避免术后出现手指弓悬；⑶切取指深屈肌腱时手法要轻柔，避免肌腱断裂；⑷在末节指骨基底部建立骨隧道时，避免伤及甲根引起甲板畸形，避免损伤远指间关节。此手术方法的不足在于需要在手指掌侧切开，增加了一定的损伤。