PBL教学法在妇产科基地住培医师教学中的应用

李 飞，李 静*

（重庆医科大学附属永川医院妇产科，重庆 402160）

众所周知，PBL教学法近年来在国、内外各高等医学院校广泛开展，并取得了良好的效果，它主要能够提升住院医师的临床思维能力、分析与解决问题的能力，因此妇产科基地将该教学法应用在住院医师规范化培训学员的实践教学中，引导学生主动探索问题，来提升住培医师对妇产科临床知识的理解与掌握[1-2]。现以“异位妊娠”案例进行总结。

1 案例介绍

患者康凯容，女，42岁。以“停经67天，阴道不规则流血47天”入院，患者平素月经规则，末次月经是2018年6月24日，停经后无恶心，呕吐等早孕反应。47天前（2018.7.13），患者出现少量阴道流血，暗红色，伴轻微下腹隐痛、乏力症状，无下腹及肛门坠胀等不适，患者认为是月经紊乱，7月23日就诊于我院，行HCG检查＜0.1IU/L,性激素无明显异常，妇科彩超检查提示：宫腔积液;盆腔积液。予以“独一味、妇乐片”口服，4天后患者阴道流血停止，8月24日患者于越南旅游途中自测尿HCG阳性， 阴道少量流血，伴左下腹隐痛，遂至越南某国际医院就诊，行彩超显示：宫内外未见孕囊样组织。 血HCG900.2IU/L,建议2天后复查，因个人原因复查结果未明确。8月29日再次就诊于我院，行彩超检查提示：左侧附件区稍高回声团，考虑异位妊娠。建议住院进一步诊疗，门诊以“异位妊娠”收入我科住院治疗。

既往史：2002年因“妊娠37+5周孕3产0枕左临产；前置胎盘”于我院行剖宫产一次，2011年因“异位妊娠”于永川妇幼保健院行腹腔镜下右侧输卵管切除术+子宫肌瘤剥除术。

月经史：平素月经规则，13岁初潮，经期7天，周期28天，经量中等，每天更换约2-3次，浸湿面积约占一半，暗红色，偶伴有血凝块，无痛经，乳房及腰部轻微酸痛。白带正常，无异味。末次月经：2018年6月24日。

婚育史：24岁结婚，离异再婚，孕5产1,2002年因“前置胎盘”于我院行剖宫产娩出一活男婴，人工流产4次，末次流产于2005年，丈夫及儿子体健。

专科检查：外阴发育正常，已婚未产式；阴道通畅，粘膜皱襞正常，见少量暗红色血性分泌物，无明显异味；宫颈正常大小，光滑，质中，无接触性出血，宫颈举痛、摇摆痛阴性；子宫后位，稍饱满，质中，活动，轻度压痛，无反跳痛；附件：左侧附件区可扪及增厚，轻度压痛，无反弹痛，右侧附件区未扪及明显异常。

辅助检查：（2018-08-25 外院）血HCG:900.2IU/L；（2018-08-29 我院）血HCG:405.7IU/L； 孕酮：18.27nmol/L；超声所见：内膜厚约0.8cm，左侧附件区卵巢旁见一稍高回声团，大小约2.6x1.3cm，内回声不均质，探及少许血流信号。右侧附件区未见明显肿块回声。盆腔内探及1.7cm液性暗区，内透声不清晰。超声提示：左侧附件区稍高回声团，考虑异位妊娠。

入院诊断：异位妊娠；诊疗计划：妇科常规护理，一级护理，禁食，完善血常规、凝血象等辅助检查，拟急诊行腹腔镜下腹腔探查术。

诊疗经过：患者于2018年8月30日在全麻下行左侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术，术中见：乙状结肠及肠系与左侧盆腔壁致密粘连，子宫后壁与直肠表面形成膜状粘连带，左侧输卵管壶腹部及伞部端膨大呈紫蓝色，直径约2.0cm，伞部被血凝块包裹，左侧卵巢见黄体；右侧输卵管缺如，右侧卵巢外观正常。手术顺利，术后安返病房。

术后诊断：左侧输卵管壶腹部妊娠流产；盆腔炎性疾病后遗症。

2 提出问题

（1）测血HCG如何诊断早孕。（2）异位妊娠时子宫内膜的变化。（3）黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落的测定。（4）排卵的机制。（5）输卵管妊娠破裂或流产的临床表现。（6）血HCG下降的原因。（7）疑难？末次月经是否为2018年6月24日？

3 解决问题

（1）测血HCG诊断早孕。HCG在受精卵着床后第6日由滋养层细胞开始分泌，第10日可在血清中测出--诊断早孕最敏感的方法，着床后10周分泌达高峰，持续10天迅速下降。

（2）异位妊娠时子宫内膜的变化。输卵管妊娠后,由滋养细胞所分泌的HCG作用于卵巢黄体,使雌、孕激素分泌增加,子宫内膜亦呈蜕膜变。如孕卵死亡,激素水平下降,蜕膜从宫壁完整剥离,呈宫腔形状排出,称蜕膜管型;未完整剥离,则呈碎片状排出,排出之蜕膜内无绒毛,可与宫内妊娠流产相鉴别。

（3）a.黄体功能不足测定--月经期正常，月经周期缩短（月经频发）：经前子宫内膜诊刮呈分泌不良；基础体温测定双相，高温相少于11天。b.子宫内膜不规则脱落--月经期延长，月经周期不变：月经期第5、6天诊刮呈混合型子宫内膜。

（4）排卵的机制。成熟卵泡分泌雌二醇对下丘脑起正反馈调节作用，引起垂体分泌促性腺激素，出现LH/FSH峰。LH峰是即将排卵的可靠指标。LH峰作用下排卵前卵泡黄素化，产生少量孕酮，与LH/FSH峰协同作用下形成排卵孔。

（5）输卵管妊娠破裂或流产的临床表现。a.在输卵管妊娠未破裂或流产前,患者常感一侧下腹胀痛,妇科检查时于一侧附件部位触及包块,触痛阳性;b.破裂或流产发生后,患者感一侧剧烈腹痛,扩散至整个下腹以至全腹,甚至出现胃区及肩胛痛,伴休克现象,妇科检查可见后穹隆饱满、甚至下垂、触痛,子宫颈举摆痛阳性,子宫稍大,一侧附件可触及边界不清、有触痛的包块;腹部有压痛、反跳痛、肌紧张可不明显,移动浊音阳性。

（6）（2018-08-25外院）：血HCG：900.2IU/L（2018-08-29我院）：血HCG：405.7 IU/L；孕酮：18.27 nmol/L。hCG下降的原因？考虑孕囊停止发育。血HCG在7.23日＜0.1提示处于卵泡期（不可能处于孕周）推断7.13日是否有可能为末次月经。考虑功能失调性子宫出血。

综上所述，PBL教学应用在妇产科基地住院医师规范化培训中，通过学生查找资料、集体分析讨论，达到理论与实践的有机结合，加深住培医师对知识的充分理解与掌握，该种教学方法有助于提高住培医师发现问题、分析问题和解决问题的能力[3]。在接下来的培训工作中，我们将不断学习改进优化该PBL教学方案，争取将该教学方法运用得更加完美。