1例经口腔前庭腔镜下甲状腺切除术的术中护理

李璐萍

（邵逸夫医院下沙院区，浙江 杭州 310018）

1996年Gagner报道了首例腔镜甲状腺手术，促进了腔镜甲状腺技术的蓬勃发展，因其具有切口小、创伤小、安全有效等优点，然而，人们对美容要求越来越高，腔镜甲状腺手术已不再局限于传统的手术径路。经口腔前庭入路甲状腺手术是近年发展起来的手术方式，具有体表不留疤痕的优点。我院区在医院领导大力支持下，探讨并成功施行1例经口腔前庭腔镜下甲状腺切除术，现将其手术配合体会报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，女，18岁，因体检发现甲状腺结节2周余入院。2周余前体检查甲状腺B超发现甲状腺左叶低回声结节，BI-RADS 4a类，建议上级医院就诊治疗。来我院门诊就诊，查甲状腺B超示：1.甲状腺左叶下极背侧面低回声结节，性质待定 2.双颈部多发淋巴结可及，建议手术治疗。为进一步明确诊断，于2017年3月29日在全麻下行经口腔全腔镜左侧甲状腺癌根治术。术中可见：左侧甲状腺中上极见一灰白结节，大小约0.5cm*0.5cm，界不清，未见侵出包膜。术中冰冻提示：左侧甲状腺乳头状癌0.5cm*0.5cm。手术顺利，术后予止血、止吐、护胃、营养神经、雾化吸入及维持水电解质平稳等对症及支持治疗，切口内细管负压引流。患者生命体征平稳，一般情况良好，予以左旋甲状腺素片、头孢丙烯胶囊等药，于2017年4月1日出院，嘱2周后来我院门诊复查并查看病理，颈部适当活动。

1.2 手术方法

经鼻腔插管全麻，平卧头仰伸位，常规消毒铺巾。取口腔前庭3个小切口置入trocar建立气腔，沿颈阔肌深层分至舌骨前，于颈前肌群前分离皮瓣，下至锁骨水平，外侧胸锁乳头肌内侧缘外分离椎叶及喉前淋巴结，仔细分离暴露左叶，用超声刀分离夹闭上极血管各分支，将甲状腺向下牵拉，解剖左侧喉返神经入喉处后，依次离断夹闭甲状腺中静脉、甲状腺下血管，保护喉返神经及甲状旁腺。送冰冻病理，结果：左侧甲状腺乳头状癌0.5cm*0.5cm。用超声刀清扫左侧颈部第6组淋巴结，上至甲状软骨，下至胸骨上，外侧至颈内动脉内侧，包括气管前、胸骨上窝组织。大量生理盐水冲洗术区，创面留置200mlJ-P引流管一根，从左颈部穿孔引出。用4-0的Vicry线间断缝合颈白线，间断缝合关闭口腔前庭切口。

1.3 结果

手术时间355分钟，术中出血20ml，手术经过顺利，患者体征稳定，麻醉效果理想，术后安返PACU复苏。

2 手术护理

1.1 术前准备

1.1.1 术前访视

手术室护士术前一日到病房访视患者，了解患者的一般情况以及各种常规检查结果，与患者充分沟通，了解患者的心理状态。由于经口腔前庭腔镜下甲状腺手术是一项比较新的技术，患者对手术了解少且对手术效果持怀疑态度担心是否成功，因此必须向患者介绍该手术的优点、手术医生技术等，使其对手术充分地认识和了解，增强对手术成功的信心，减轻思想负担，积极配合治疗。

1.1.2 术前准备间

患者由运送工人接送至术前准备间，术前护士仔细核对患者身份、手术部位标记、各项常规检查结果等，给予开通静脉通路，术前半小时完成首剂抗生素使用。

1.1.3 手术间及器械仪器的准备

手术开始前半小时打开手术间层流，室温21-25℃，湿度30%-60%。术前备齐且仔细检查腔镜器械是否完整，一次性用物及特殊器械是否到位，检查腔镜机组、气腹机、超声刀机组处于功能状态。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合要点

2.2.1.1 体位摆放

由于主刀及助手均站在患者头部侧进行手术操作，巡回护士需提前将床头置于远端位，床尾靠近麻醉机，保证麻醉科的螺纹管长度适合插管。麻醉医生完成经鼻插管后，与医生、巡回护士共同完成体位安置，将15-20cm高的硅胶垫置于双肩下，取仰卧头部后伸位，无需张口。

2.2.1.2 压力性损伤预防

由于手术技术难度高，术中还需标本冰冻，预计手术时间大于3小时，巡回护士必须做好压力性损伤预防。全麻患者的眼睛容易引发暴露性角膜炎，因此在皮肤消毒前，闭合患者上下眼睑，将薄膜巾剪成5cm*6cm大小2张贴于双眼，外加大方巾包裹患者鼻根以上部分，有效遮挡主刀医生和器械等对眼部的摩擦及触碰。经鼻插管必须妥善固定，由于鼻尖部无脂肪组织，鼻部与气管导管接触部位承受压力大，容易发生压力性损伤，因此在气管导管弯曲处贴美皮康敷1圈，并在患者额部与人工鼻连接处用小棉垫隔开，抬高导管末端，避免管道直接压迫鼻部及额部皮肤。根据患者尾骶部皮肤情况，预防性给予美皮康敷料。双膝下垫好膝枕，足部垫好足跟垫。在不影响医生操作时或等待冰冻病理结果的间歇时，可以变化床的体位，从而改变患者受压点来预防压力性损伤。

2.2.1.3 各仪器位置的合适放置

在患者头侧进行腔镜操作时，主机常规放置在手术床的右侧，而副机显示屏应尽可能放在手术床尾正中，便于医生手术操作视野无遮挡，保护医生颈椎处于正常生理曲度。主刀左手持腔镜分离钳，右手持超声刀进行组织切断分离，术中使用率频繁，因此超声刀机组最佳放置在主刀右侧，使超声刀线不用过度弯曲，同侧便于线的梳理，使超声刀机组处于最佳功能状态。

2.2.2 器械护士配合要点

器械护士根据医生特殊需求卡准备器械和用物，特别是经口腔入路的建腔器械。在保证用物齐全的前提下，尽早上手术台，准备PVP消毒液和细沙条，用于口腔冲洗，术后严格执行清点制度，必须提醒医生取出细沙条；准备500ml生理盐水+1mg肾上腺素制成“膨胀液”，并且在针筒上做好药物标识；术中由于超声刀使用频繁，注意及时清理刀头的焦痂，同时安全放置超声刀，避免灼伤口腔附近皮肤；标本取下来的时候，应用“Readback”，及时交给巡回护士，正确填写标本名称，送至病理科。

3 小 结

随着生活方式的改变和经济水平的提高，患者越来越接受微创、美容、效果好的手术，经口腔前庭腔镜下切除甲状腺，术后切口完全隐蔽，体表几乎无疤痕，但是手术切口由Ⅰ类变为Ⅱ类，增加了术后感染的风险，因此新技术的开展对手术室也迎来了新的挑战。在整个围手术期，手术室护士必须做好术前访视工作，与患者充分沟通，配合医生和病房护士的工作，保证心理护理的延续性。考虑手术时间长，必须做好患者皮肤压疮的预防，特别是眼部、鼻翼、尾骶以及脚后跟，确保患者的安全；做好手术步骤的记录，在科室层面进行学习，以提高手术配合的主动性，确保手术顺利进行。