20例经口内镜下贲门括约肌切开术的护理体会

刘 玲，奚卫珍*

（皖南医学院第一附属弋矶山医院，安徽 芜湖 241000）

经口内镜下肌切开术指的是一种对贲门失弛缓症进行治疗的、经过经口的内镜，在固有肌层和食管黏膜层之间创建隧道，以此为切入口切开食管下扩肌实施治疗的新型手术，简称POOEM手术[1]。近些年以来，在临床实践中POEM手术的应用范围逐步扩大。相关人员曾以PEOM术后护理为对象通过试验[5-7]加以研究，最终发现优质的护理既能有效增加患者满意度，又能降低术后并发症的发生率等[2]。

选取我科自2015 年4 月～2017年9月20例经口内镜下贲门括约肌切开术患者做为观察对象，现将护理体会报告如下。

1 资料与手术方式

1.1 临床资料

选取我院消化内科2015年4 月～2017 年9 月经口内镜下贲门括约肌切开术患者20例，男13 例，女7例，年龄30～79 岁，平均51岁。文化程度：文盲4例，小学8例，初中6例，高中及以上2例。所有患者均经CT、钡餐、内镜检查以及食管测压确诊。

1.2 手术方式

所有患者均气管插管全麻下手术，采取左侧卧位或仰卧位，距门齿状线上上方8至10cm的位置行食管黏膜下注射，纵行切开粘膜层大概1.5至2.0cm显露黏膜下层，顺着食管黏膜下层从上到下进行分离处理，创建黏膜下隧道，直到胃-食管交界处（GEJ）下方2～3cm，距黏膜切开下方2.0cm行食管环行肌切开约2cm，用海博刀行食管环形肌、纵行肌全层切开至贲门肌，海博刀和热探头隧道内创面止血，内镜下金属钛夹封闭对缝黏膜层切口，胃镜引导下放置胃管。

2 结 果

20例中有19 例手术成功，恢复良好。1例患者出现皮下气肿，经过ICU及我科积极治疗，康复出院。全部患者分别进行1个月、3个月、半年的随访，未出现消化道出血、穿孔、感染、狭窄等并发症。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理。入院时对每位患者进行SAS评分，其中50分以下0例，50～59分有15例 60～69分有4例 70以上为1例，根据SAS评分标准，＜50以下为无焦虑；50～59为轻微至轻度焦虑； 60～69为中度焦虑；70以上为重度焦虑。通过以上评分标准， 20例患者均有不同程度焦虑症状出现，针对这现象，我们要求责任护士应热情接待患者，以亲切和蔼的语言进行鼓励，向患者及家属讲解手术的重要性以及必要性，并向患者和家属介绍POEM手术的优点、操作方法、操作步骤、适应症以及禁忌症，最好用视频直观的让患者了解这种手术，减轻患者对其不了解而产生焦虑，增强其信心。对心理压力特别大的病人可以建议家属陪同或用相同手术成功的案例鼓励他，全面评估病人情况，要对患者病情以及心理状况有充分的掌握，才能保证手术顺利的完成。

3.1.2 完善术前相关检查：包括血常规、输血前常规、肝肾功能、凝血功能、电解质检查以及胸部X片检查，肺功能、B超、心电图检查等；专科予以食管压力测定、钡餐造影或胃镜检查。

3.1.3 常规准备：指导患者床上练习大小便。吸烟者，术前1周禁烟。

3.1.4 胃肠道准备：术前晚进食流质饮食，术前禁食12h，禁饮6h。对食道潴留严重的患者术前放置胃肠减压管，清除潴留物并予以生理盐水清洗食道，减少感染。

3.2 术后护理

3.2.1 患者采取全麻手术，因此术后当天去枕平卧6小时，待病情平稳后取半卧位，补液、吸氧、禁食、心电监测，看其胸前与颈部是否存在皮下气肿问题。术后谨遵医嘱连续使用三天质子泵抑制剂（PPI），并用抗生素，确保用药总时长控制在2天以内；针对大量出血、免疫缺陷、高龄、气胸患者，应结合实际合理调整用药时长。术后，患者应行胸部CT与胸片检查，看其是否存在胸腔积液、纵膈气胸等问题。一般术后三天进流食，14天进半流食，术后口服PPI四周。

3.2.2 引流管的护理 20例患者均带有胃肠减压管，其中有10例于术前放置，做好清洗工作，从而使食管黏膜屏障功能得以恢复，避免发生感染，在手术时予以拔除。20例患者均于术中放置，主要是为了使反流物对食管黏膜破损部位的侵蚀性影响减轻，加快破损处愈合的速度，有效减小穿孔并发纵膈感染的死亡率[3]。胃肠减压管应妥善固定在位，标识清晰，便于观察及记录。胃肠减压期间要注意观察引流液的颜色、量以及性质，若发现异常，及时通知医生进行处理。负压吸引器应每天更换，如引流量多时，可及时更换，胃肠减压管要定时挤压，避免折叠、扭曲、滑脱，及时倾倒引流液，一般不超过1／3满，保持有效的负压，做好口腔的护理，预防感染。

3.2.3 并发症的观察

3.2.3.1 皮下气肿

SurgEndosc报道指出，采用POEM术对贲门失弛缓症病人进行治疗时，术后、术中并发症包括气胸、迟发性出血、纵膈气肿等[4]。本组20例手术病人中，只有一位患者出现了皮下气肿，通过治疗后，没有出现其他并发症。

3.2.3.2 出血

POEM术后出血发生率偏低，所以在术中应及时冲洗创面，并随时实施电凝处理，做好止血工作。而术后也会预防性使用止血药物，如醋酸奥曲肽静脉泵入或静脉滴入止血药物卡络磺钠、止血三联等。如果术后患者出现了血压降低、呕血、心率变快、黑便、或者胸痛进行性加重的问题，此时应重点考虑其是否出现了“隧道”内出血。鉴于此，应当接受胃镜探查，把黏膜下隧道、创面内存在的积血处理干净，保持创面处于裸露状态，使用热活检钳电凝止血。如果不能明确活动性出血点的准确位置，为实现止血的目标应采取三腔管食管囊压迫的方式，本组20例患者

中均未有出血现象。3.2.3.3 感染

出现感染的因素比较多，主要有术后、树种黏膜下隧道内积液、术前食管清洁做得不到位等。所以，在术前要做好食管清洁工作，预防性使用抗生素；插入气管时要避免出现误吸问题；在术中务必要止住创面产生的血，在“隧道”入口夹闭前借助无菌生理盐水实施冲洗处理。针对肺部炎症、术后节段性肺不张者，应予以化痰处理。本组20例患者中均未发生感染，所有患者术后体温波动在36.5～37.3℃。

3.3 出院指导

指导患者要养成良好的生活习惯，多休息，保持心情愉悦，宜进食清淡易消化营养丰富的食物，少量多餐，忌烟酒。出院一月进半流质饮食，一月后复查胃镜，如隧道口愈合良好，可进食普食。定期行食道造影检查。

3.4 术后随访

通过对20例患者进行术后回访，14例患者均未出现并发症，均能正常进食，1例皮下气肿患者出现轻度进食困难现象，需要在内镜下进行二次手术。3例患者出现胃食管反流，经过饮食及用药指导，症状有明显好转。随访期间20例患者的体重均有不同程度的增加。

4 体 会

POEM术治疗贲门失迟缓症是最新的一项微创治疗方法，具有很多优点，如住院时间短、创伤小、恢复快、并发症少、疗效可靠等，是治疗贲门失迟缓症的最佳选择.但该手术还是有一定的风险，因此患者、医生以及护士的配合相当重要。手术医生要有娴熟高超的技术，护士要有系统全面的护理，而术前术后患者的配合更是至关重要。优质的心理护理是提高患者的配合程度的重要条件。医护人员的术中配合、术前准备充分、无可挑剔的术后护理，这是围术期取得成功的必要前提。而及时察觉到并发症并进行处理，做好术后患者的心理护理、患者出院前、后的健康教育与随访是提高手术长远成效的有效路径。经口内镜下贲门括约肌切开术治疗贲门失迟缓症仍存在着一定的不足，即远期并发症，如胃食管反流，因此我们需要更加熟练的技术，完善的术前、术后护理，降低手术并发症的发生，提高患者的生活质量。