一例脑梗死后吞咽障碍伴营养不良患者的个案护理

罗 楠，王丹心，李慧妍，柴 勇，周芷伊，王 涛*

（1.海南医学院国际护理学院，海南 海口 570100；2.海南医学院第一附属医院，海南 海口 570100）

本文2018年海南省研究生创新科研课题，Hys2018-286，罗楠，间歇性口胃管在脑卒中后吞咽困难患者中的应用

1 病例介绍

患者，男，78岁，患者4个月前因一侧肢体无力伴言语含糊、饮水呛咳入我院神经内科。入院诊断为脑梗死。经积极治疗后病情稳定，左侧偏瘫、吞咽障碍及言语障碍改善后出院。此次因患者不思饮食，体重下降迅速伴轻度认知障碍，家属寻求为进一步治疗入院。患者既往有2型糖尿病、高血压3级很高危。据家属描述，患者出院后自行拔出胃管，未能坚持康复治疗。经口进食，每次进食量为几汤匙，营养差，精神疲倦。于2018年8月19日入我科。入院后神经系统评估示患者左侧肢体肌力0级伴肌张力增高，右侧肢体肌力4级伴记忆力、计算力下降。护理评估示生命体征正常，舟状腹，皮肤松弛多褶皱。大小便失禁。营养风险筛查：6分。入院实验室检查：空腹血糖：9.65mmol/L，血钾：3.47mmol/L，磷：0.37mmol/L，镁：0.71mmol/L，尿素氮：29.11mmol/L，肌酐：253.5umol/L。遵医嘱给予患者胃管留置饮食。入院第二天患者开始出现频繁呕吐，呕吐物为胃内容物。经过一系列治疗、护理和饮食计划后，患者10天后呕吐停止，营养状况得到改善，于2018年9月19日携胃管出院。

2 护 理

患者入院后因长期少量饮食伴吞咽障碍，入院后为遵医嘱给予患者复方氨基

酸注射液营养支持，请营养科协助饮食营养管理并患者留置鼻胃管。营养科会诊后给予营养处方，低脂（44g）优质蛋白（48g）低糖流食，全天能量为1600kcal，分4顿喂养。按饮食计划，患者进食后频繁出现呕吐，呕吐物为胃内容物并伴有浓痰。复查电解质血钾:2.89mmol/L，血钠：134.44mmol/L。考虑患者存在再喂养综合征的可能。因此，治疗上遵医嘱给予患者奥美拉唑针几莫沙必利分散片并完善腹部彩超。护理上，改变喂养计划，增加喂养次数至6次，减少每次喂养量至150ml。通过几天的观察，患者未出现呕吐。患者饮食量逐渐增加。8-28患者出现血钾：2.79mmol/L，遵医嘱给予患者静脉补钾。8-29日患者血红蛋白94g/L，遵医嘱给予患者人血白蛋白输注。9月1日患者出现P：0.23mmol/L，K：3.18mmol/L。遵医嘱给予患者静脉补钾。9月3日患者自行拔除胃管。患者情况稳定。

为此我们借鉴谢明英[1]等人的方法，插入鼻空肠管，经鼻腔将胃管送入胃内插入85 cm 处后固定于脸颊。为患者间歇滴入营养液。经过两天观察，患者未出现返流情况。由于患者认知轻度障碍，留置胃管在留置两天后夜间被患者自行拔出。白天护理人员询问患者和家属时，患者简单叙述不舒服。同时家属要求患者经口进食。为此，我们通过查阅文献，了解到间歇性口胃管的置管方案[2]，此种方案是由日本学者首次提出了。在我国，一些研究者也将口胃管的置管方案应用到了临床实践中，但所针对的均为意识清醒的患者。可降低患者意外拔管，吸入性肺炎，返流等的发生率，帮助患者吞咽功能的恢复。为了解决患者饮食问题，在与医生讨论后，我们决定采用间歇性口胃管的置管方案。由于患者有轻度认知障碍，我们选择了将胃管置入胃内而并非下端食管处，以便确定胃管的位置。我们具体的操作方案如下，在每次喂食前为患者翻身，观察患者口腔内情况，判断是否有液体从口中流出后将 患者床头抬高90度。静坐十五分钟后将胃管从口中插入胃内，运用至少两种方法确定胃管位置，然后将食物从管内注射入患者胃内。静待三十分钟后翻折快速拔出胃管。将患者床头降至45度后静待半小时。为患者翻身头偏向一侧。 整个过程由护理人员和康复师共同完成。我们将每次喂养量控制在150ml置管前几次，患者出现轻微恶心症状，但未再出现返流和呕吐。次月复查患者血红蛋白。 白蛋白计数：30.5g/L，血清总蛋白65.5g/L。血红蛋白 134g/L。随着置管次数的增加，我们也逐渐教会患者家属置管的方法，为了保证患者食管下端和胃肠功能的恢复，我们改变了置管的长度，将胃管插入患者食管下端。针对胃管长度的判定，首次置管我们在x线下进行，确定插管的位置。患者出院时家属已熟练掌握置管的方法。

3 小 结

脑卒中在患病后，常常伴随着吞咽障碍和睡眠障碍。目前临床相关科室的住院周期缩短，使部分患者在出院时吞咽功能并为得到改善，而睡眠倒错会随疾病的治愈得到改善，再加上治疗护理环境等外部因素的干扰，患者的睡眠问题更加突出但却被临床忽视。当患者出院后，由于得不到专业的照顾，患者的睡眠问题更加突出，长期的睡眠倒错影响着患者和家属的日常生活，同时也增加了再发脑卒中的风险。而吞咽障碍问题在家庭脑卒中患者中也是影响患者健康的重要并发症，增加了再入院的几率。因此，如何做好此类患者的护理，值得我们进一步思考。希望通过此篇文章，给护理该类患者提供一些借鉴和指导。