1例系统性红斑狼疮患者发生手外伤的观察与护理

王 鹂

（中国人民解放军第359医院，江苏 镇江 212001）

系统性红斑狼疮（Systemic luPus erythematosus，SLE)是一种多系统，多器官并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病，由于体内有大量自身抗体和免疫复合物而造成的损伤[1]。临床表现为典型的蝶型红斑或盘状红斑的皮肤损害，并可累及各种器官。如皮肤、黏膜、心脏、肾脏、中枢神经系统、血液系统等。该病在全世界范围内均有出现，育龄妇女发病率高，本病与遗传、内分泌改变、病毒感染、日光照射、药物等多种因素有关。我科 2018年收治1例手外伤患者，该患者患有系统性红斑狼疮，本病为自身免疫性疾病，可使机体免疫功能受损，抑制伤口愈合。经过药物治疗与精心护理，取得了满意效果，现将护理体会报告如下:

1 临床资料

患者韦建，男性，37岁，已婚，江苏镇江人。患者因机器压伤致右食指出血、疼痛、活动受限1小时入院。有系统性红斑狼疮病史7年，多次他院住院治疗，长期服用激素类药物。入院体格检查: 体温36.5℃；脉搏80次/min；呼吸18次/min；血压125/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体配合。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅形态正常，颜面浮肿，面部出现典型的蝶型红斑，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双眼巩膜无黄染，角膜无溃疡。骨科情况：右食指严重畸形，掌侧皮肤软组织大片缺损，残留皮肤软组织苍白无血运，肌腱外露，远节指体毁损，周围皮肤软组织挫伤严重，伤口污染重伴活动性出血，末梢血运差，感觉麻木。X线片：右食指末节指骨粉碎性骨折。入院后完善相关检查，急诊局麻下行右手清创术，术后予以抗炎、换药等对症处理，右食指创面缺损达1.5*5cm左右，于2015-01-28在非插管全麻下行右食指扩创+腹部皮瓣包埋，2015-02-28在局麻下行右食指腹部皮瓣断蒂术，手术顺利，术后定期换药。1月23日查尿蛋白（++），血白蛋白31.5g/L，总蛋白56.3g/L，抗O、CRP、血肌酐正常，尿素氮8.0mmol/L，血沉50mm/h，2月3日查血CRP正常，血沉55mm/h，生化示白蛋白30.1g/L，尿素氮7.8mmol/L，血肌酐正常，2月6日查尿常规示尿蛋白（++），住院期间继续给予外院诊治用药：环磷酰胺0.4g，静滴，1次/半月。同时予以静滴还原型谷胱甘肽、维生素C针，注意患者全身情况及肝肾功能，经过系列治疗与护理，患者出院。

2 护 理

2.1 生活起居护理

（1）阳光及紫外线照射可以使DNA转化为胸腺嘧啶二聚体“其抗原性易刺激机体产生全身免疫反映”因此，病房不宜选用紫外线消毒，为此我们对该病室定期开窗通风半小时，84消毒液擦拭物品。（2）皮肤护理：SLE患者对光过敏，应保持皮肤清洁干燥，避免阳光直接照射。同时指导协助患者穿宽松棉织的内衣。对于面部出现红斑者，忌用碱性肥皂、化妆品及油膏，宜用盐水清洗有皮疹、红斑;每天早晨洗脸前，先按摩10-15分钟。皮肤红斑处，急性期外涂黄连膏，切忌挤压皮肤斑丘疹，预防皮损和感染。患者住院期间天冷，对于SLE患者为了防患雷诺现象[2-3]，加强了对四肢末端的保暖，告知患者避免使用冷水，协助其温水浸泡手脚，促进局部血液循环，避免接触刺激性的物品。（3）在饮食方面建议患者进食高蛋白、高维生素饮食，适当控制糖和脂肪的摄人，忌食用辛辣刺激食物。我科室积极与食堂联系，专人把关，为病人提供科学的营养餐。

2.2 密切观察病情

2.2.1 （1）本例患者使用腹部皮瓣修复手部皮肤缺损，由于术后需长期卧床静休，为患者带来较多不适，针对问题给予施教：在患肢下垫软枕抬高将其妥善固定并观察皮瓣的血运，注意皮瓣的蒂部有无受压、折叠、扭曲，注意观察伤口敷料情况，渗血渗液多及时报告医生更换；（2）手部感觉神经丰富，故术后疼痛常较剧烈，尤其以术后24h 最为剧烈。疼痛可致焦虑、紧张等不良情绪使血管痉挛，术后我们护士正确评估患者的疼痛，分散其注意力，如听音乐、看电视、多与家人聊天，给予适当心理疏导，必要时遵医嘱行口服药或肌注止痛针。（3）血管蒂阻断训练：21天行血管蒂阻断训练，为断蒂手术做准备。开始10min/次，进行 2次/d，2d 以后循序渐进，逐步延长阻断时间，依次为30min、1 h、2h，阻断训练过程应密切观察皮瓣血运情况，一旦出现异常应终止训练。对阻断训练出现的疼痛，我们护士正确评估其性质，根据患者的耐受程度，适当调节阻断时间。（4）指导患者功能康复：皮瓣移植术后固定21天断蒂，为防发生肩、肘、腕关节及健指指间关节僵硬、虎口挛缩，前臂肌肉的萎缩。术后第2天，指导患者被动活动患手健指关节，主动、被动进行虎口开大训练，健手按住患手活动腕关节、肩关节、肘关节，按摩前臂肌肉进行患肢的静力训练。断蒂后加大活动量并指导肩关节进行上举和旋转运动，活动时患者主诉肩部酸痛，为此，局部使用红外理疗贴，以减轻症状。

2.2.2 密切观察患者全身情况

定时测量生命体征观察有无恶心、呕吐、大小便情况，观察患者的言行举止，及时发现病情变化，发现异情及时通知医师[4]。

2.3 用药护理

糖皮质激素为治疗系统性红斑狼疮的首选药。指导患者:(1)严格按照医嘱、按时、按量服药，必须在医生指导下增减药量;在服药前，先服一些保护胃粘膜的药物。(2)类固醇激素和免疫抑制剂的应用，会给患者身体带来一些不良反应(如肥胖、痤疮、股骨头坏死、高血糖、高血压等) ，用药前再次向患者作详细的解释，告诉其面容、体型会有一些变化，身体上也会有不适感，如恶心、呕吐、厌食等，但这些都是暂时的，停药后就会逐渐恢复，让患者有思想准备，以提高治疗的耐受性。用药期间应定期监测血压、血糖、电解质及肝肾功能等。(3)尤其激素冲击治疗时，需要仔细观察激素应用的时间和剂量，及时掌握减药时机，密切观察血尿糖、血压的变化。

2.4 输液治疗的护理

2.4.1 静脉留置针的使用

系统性红斑狼疮(SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为主要表现的弥漫性结缔组织病[5]，而血管炎既是它的病理基础，又是它的临床表现[6]， SLE 皮损形态呈多形性，从红斑到水疱等各种形态的皮损几乎都可见，临床以全身皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀、脱屑为特征[7]，静脉输液作为临床常见的护理操作，为了减轻患者反复穿刺的疼痛感和皮肤损伤，我们采用静脉留置针用于患者的介入治疗以维持血管通路，利于随时用药，减少护士穿刺操作次数，提高工作效率。

2.4.2 透明贴膜的选择和固定的方法

（1）因其为侵入性穿刺手术，术中导管鞘易损伤血管内膜，术后2～10d易发生机械性静脉炎[8]，外加系统系红斑狼疮患者本身血管脆弱，更易诱发，因此，置管后我们给予透明贴膜固定，24 h后更换贴膜，以后更换1次/周。若护理的过程中发现穿刺局部渗血、贴膜潮湿或脱落，及时更换贴膜，在操作过程严格执行严格无菌原则。并选择6 cm～7cm的水胶体敷料沿穿刺静脉走向平行覆盖于透明贴膜上方，下缘距穿刺点2～3cm，覆盖3～7d。

（2）SLE 患者常由于本身疾病导致皮肤粘膜受损，末梢循环差，血管炎以及血管反复穿刺、定期应用免疫调节剂、激素等使用对血管刺激性强的药物，造成血管弹性差、细小、不易观察、穿刺困难。因此要做好留置针的固定工作。我科选用自黏弹力绷带，它是用自然纤维编织而成，质料柔软、透气好，不会使穿刺局部凝结水汽，不会加重病人皮肤负担且使用时可自行调节包扎打压力，弹力绷带固定法应用力学原理使用与反作用力保持固定的压力，并有相互重叠来保持压力恒定和足够的支持[9]。静脉留置针固定后其尾端明显高于局部皮肤，易受外力的作用而松脱，导致留置针的脱落[10，使用弹力绷带固定留置针可对穿刺部位起到完全包裹和保护作用。其方法先将自黏弹力绷带包裹在穿刺部位，然后把“Y”型管放置上方，在环形绕圈至黏贴包裹，以达到减轻“Y”型管对局部皮肤的直接压力。

2.4.3 封管方法及封管液的要求

（1）系统性红斑狼疮患者血栓形成的风险增加，静脉血栓或动脉血栓的发生率超过10%，在高危患者中，发生率超过50%。Sarabi 等研究表明，系统性红斑狼疮患者每年的血栓发生率为26.8%～51. 9‰[11]。因此，封管是留置成功的关键，方法得当，可延长置管时间，防止置管并发症的发生。我科将针头斜面进人套管针内均匀推注封管液，可以达到较好的封管效果，使留置时间延长。

2.5 优质的伤口护理

系统性红斑狼疮（systemic luPus erythemato-sus，SLE）是一种累及多脏器的自身免疫性疾病，导致患者的特异和非特异免疫功能低下，易于继发细菌、病毒和真菌等感染[12]红斑狼疮患者容易过敏，皮肤敏感，脆弱，所以换药时选择无刺激，无细胞毒性，无配伍禁忌，保护性强的消毒液及辅助材料。伴随着医疗技术的发展，一些新型的湿性敷料被先后推出，水凝胶类敷料: 我科室主要使用产品有清得佳凝胶，该类敷料可对伤口创面予以自体清创，且对创面腐肉、焦痂予以湿化处理，以便于清除[13]。

2.6 积极的情感支持

系统性红斑狼疮患者由于病情反复发作迁延不愈，患者很容易产生焦虑、恐惧和失望。外加工作时发生手外伤意外更容易诱发负面情绪，不良的心理状态只会让自己变得消沉，抑郁、形成恶性循环，加重病情，不利于疾病治疗。护理人员应在生活上多关心、体贴患者，通过温和的语言，亲切的笑容，精湛的技术，取得患者对护理人员的信任。介绍本病相关知识及注意事项，在生活上多关心、体贴患者，通过温和的语言，亲切的笑容，精湛的技术，取得患者配合，消除患者的顾虑，抑郁心理，保持良好的心态。

3 小 结

红斑狼疮是一种自身免疫性累及多脏器的炎症性结缔组织病。由于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物造成组织损伤，临床会出现多个系统和脏器损害的症状。护理中我们将系统性红斑狼疮和手外伤知识相结合，根据患者自身情况，积极采取有效措施。因此，如何做好环境的管理，患者皮肤的护理，同时做好患者的健康教育工作和心理疏导，树立患者战胜疾病的信心，充分发挥患者的主观能动性，更好地配合治疗与护理是成功的关键。