腹腔镜胆囊切除术与开腹手术治疗胆囊结石的临床疗效对比

严积建 福建省三明市尤溪县总医院 （福建 三明 365100）

内容提要： 目的：分析腹腔镜胆囊切除术与开腹手术治疗胆结石的临床疗效。方法：选取本院2017年7月～2019年1月收治的86例单纯性胆囊结石手术患者，随机分为观察组和对照组，每组43例。对照组行开腹手术治疗，观察组行腹腔镜胆囊切除术治疗，对比两组患者术后并发症发生率、初次下床活动时间、疼痛评分、住院时间。结果：观察组术后并发症发生率为16.30%（7/43），对照组为37.21%（16/43），两组对比，差异具有统计学意义（P＜0.05，χ2=10.637）。观察组患者术后初次下床活动时间为（16.9±2.3）h、疼痛评分为（2.4±0.5）分、住院时间为（5.0±1.5）d，对照组患者术后初次下床活动时间为（22.3±2.6）h、疼痛评分为（3.3±0.7）分、住院时间为（8.0±1.5）d，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05，t=13.052、8.142、11.991）。结论：与开腹手术治疗相比，腹腔镜胆囊切除术在实现病情治疗的同时，对患者机体的扰动较小，患者并发症少，住院时间和术后初次下床活动时间较短，疼痛评分也较低。

胆囊结石多为胆固醇结石及混合型结石，成因主要与胆固醇结晶及胆汁排放功能紊乱有关，发病原因复杂，包括慢性肝病、胆道及胆囊感染、oddis括约肌功能紊乱以及饮食习惯不良等等。女性患者较多可能与雌激素水平异常波动相关，该疾病对患者生活质量具有明显负面影响，存在恶化可能，多主张给予及时治疗[1]。目前可用于胆囊结石治疗的技术包括腹腔镜胆囊切除术与开腹手术等，分析认为与开腹手术相比，借助腹腔镜进行手术对患者的影响较小，并发症少、患者预后较为理想[2]。本院选取2017年7月～2019年1月收治的86例胆结石手术患者，就上述内容进行研究，结果如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

于本院2017年7月～2019年1月收治的胆结石手术患者中，选取86例随机分为观察组和对照组，每组43例。对照组：男18例，女25例，年龄37～76岁，平均（52.9±6.7）岁。观察组：男17例，女26例，年龄36～77岁，平均（52.8±6.8）岁。两组对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

研究定性：前瞻性。纳入标准：经影像诊断，所选患者均可见胆囊结石。患者和家属签署知情同意书。排除标准：患者合并其他重要疾病；中途退出。

1.2 方法

对照组行常规开腹手术，术前常规禁食禁饮，术前30min给予抗生素一次预防性用药，行硬膜外上腹部麻醉。术中患者取平卧位，取患者右肋缘下弧形切口约8cm或者右侧Myao-Robson切口。锐性分离皮肤和肌肉组织，在此过程中避免损伤血管和神经纤维。进腹牵引肝圆韧带向左侧暴露胆囊，结扎胆囊动脉及胆囊管后结合病情特点通过顺行、逆行方式，行浆肌层内胆囊切除，冲洗，文氏孔放置引流管，术后给予支持及监护。

观察组行腹腔镜胆囊切除术治疗，术前常规禁食禁饮，术前30min给予抗生素一次预防性用药，行全身麻醉。体位取头高15˚Trendenburg体位。气腹法建立腹腔视野：腹压8mmHg，1cm-trocar脐下1cm切口为观察孔，判定肝床线后于剑突下方2cm为主操作孔、5mm-trocar右肋中线肋缘下1cm位置为辅助孔。置入腹腔镜，进行病情态势的检查分析，在rouviere沟确定胆囊管，置入钛夹分离夹闭切断胆囊动脉与胆囊管，通过顺行、逆行方式，进行浆肌层内胆囊切除，文氏孔放置引流管通过右辅助孔引出体外、术后同对照组。

1.3 观察指标

对比两组患者术后并发症发生率、初次下床活动时间、疼痛评分以及住院时间。其中并发症强调与治疗方式的相关性，患者入院前、出院后出现的病情不纳入统计。疼痛评分以VAS量表表达，满分为10分，得分越高表明患者痛感越强。

1.4 统计学分析

统计学软件为SPSS21.0。计量资料采用t检验，以±s表示；计数资料以χ2检验，以率（%）表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 患者并发症发生率

观察组患者并发症发生率较低，见表1。

观察组见3例严重疼痛，1例切口久不愈合。对照组见7例严重疼痛，2例切口久不愈合，给予处理后无恶化。

2.2 患者初次下床活动时间、疼痛评分以及住院时间

观察组患者初次下床活动时间、住院时间较短，疼痛评分较低，见表2。

3.讨论

3.1 胆结石

胆结石属多见结石类疾病，成年人发病率高，女性发病率高于男性，该疾病一般纳入普外科范畴，需通过手术方式予以治疗。从病因上看，导致胆结石的因素较为多样，包括运动缺乏、体重偏大、遗传因素、饮食习惯不良、其他疾病影响等。运动缺乏的患者，胆囊肌功能可出现衰退，胆汁排出困难，淤积后可增加结石发病率。体重偏大的患者代谢负担重，固醇类物质堆积，其结晶亦可诱发胆结石。直系亲属中存在胆结石病史，可增加人员发病率5%～20%[3]。饮食习惯方面，早餐不规律、零食摄入过多均有可能导致胆汁分泌紊乱，使胆结石发生率提升。肝硬化等症状导致的胆囊功能障碍也可致病。胆结石形成后，可刺激胆囊黏膜引发胆囊炎，可能堵塞囊管，引发其他病变甚至癌变，需给予积极治疗。

表1. 患者并发症发生率(n=43)

3.2 胆结石的治疗

胆结石的治疗方式以外科手术为主，包括常规开放性手术、腹腔镜胆囊切除术等。有学者研究中指出，上述两种手术方式均可实现胆结石的治疗，但常规开放性手术模式下，患者恢复期较长，疼痛感较强，且并发症发生率可能达到30%以上[4]。本院研究中，对照组并发症发生率为37.21%，与此相似。开放式手术需通过较大切口暴露患者病患区域进行病情分析，切除，术后感染、疼痛的发生率较高，愈合时间较长，可导致患者长期住院、术后早期也难以自主离床活动。

腹腔镜胆囊切除术是一种微创手术，通过小切口即可置入内镜进行病患区域的查看、评估病情，手术也通过小切口作为入路，较小的切口降低了术后出现感染的可能，同时麻醉药物失效后患者的痛感也较低，无需担忧术后愈合速度过慢的困扰[5]。微创手术对患者机体的扰动较小，这保证了患者可在术后早期离床活动且住院时间较短。从美观、生活质量（Quality of Life，QOL）方面来讲，腹腔镜胆囊切除术（LC）的确给患者带来许多好处。但另一方面，LC是在电视荧光屏监控下的二维手术，自开展以来，也出现了各种并发症[6]。

在腹腔镜胆囊切除方面，通过严格筛选患者适应症，术中后并发症的发生率在15%左右，住院时间、术后初次下床活动时间较常规开放式手术减少10%以上[7]。疼痛感也更低。本院研究结果与此相同，观察组术后并发症发生率为16.30%低于对照组的37.21%（19/53），同时，观察组患者术后的疼痛评分平均为（2.4±0.5）分、初次下床活动时间为（16.9±2.3）h、住院时间为（11.2±2.6）d，较对照组的（3.3±0.7）分、（22.3±2.6）h、（14.1±2.8）d优势明显。

表2. 患者初次下床活动时间、疼痛评分以及住院时间(±s)

表2. 患者初次下床活动时间、疼痛评分以及住院时间(±s)

组别 例数(n) 初次下床活动(h) 疼痛评分 住院时间(d)观察组 43 (16.9±2.3) (2.4±0.5) (5±1.5)对照组 43 (22.3±2.6) (3.3±0.7) (8±1.5)t-13.052 8.142 10.991 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

腹腔镜手术优势突出，原理简单，但在运用过程中需要重视禁忌症分析和规避，存在心脏、肺部及肾脏、肝脏等脏器功能障碍的患者，一般不宜接受腹腔镜手术，存在盆腔、腹腔疾病的患者，应谨慎分析肿块、病变态势，核准拥有内镜操作空间，再给予手术。合并疝气症状的患者，应重视人工气腹的建立不致影响腹部嵌顿、导致腹部组织进行胸腔。肠梗阻患者应做肠穿孔风险预防，或不予腹腔镜手术。输尿管或肠曲粘连等患者，也应谨慎手术。

值得注意的是，随着医疗技术发展，胆结石的治疗方式也更趋多样化，有学者提出了冲击治疗方案，即应用超声进行胆结石的破坏处理，该方案的可行性仍存争议。部分学者认为，冲击治疗有可能损伤健康组织，且一部分患者需反复接受2次以上治疗，才可实现结石破碎，对患者机体的扰动较大，增加了感染、腹腔组织病变的发生率，这也使得冲击治疗仍无法大范围推广。也有学者提出中西医结合治疗的模式，借助中医药物和辩证治疗的模式，实现结石的非手术治疗，该模式也为后续工作提供了一定思路[8]。

综上所述，与开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术在实现病情治疗的同时，对患者机体的扰动较小，患者术后并发症少，住院时间和术后初次下床活动时间较短，疼痛评分也较低。后续工作中，可优先通过腹腔镜胆囊切除术进行胆结石的治疗，控制病情、提升患者预后。