高血压性基底节区脑出血的CT分型及手术策略*

崔永华，夏咏本，虞正权

（1.南通大学附属建湖医院 神经外科，江苏 盐城 224700；2.苏州大学附属第一人民医院 神经外科，江苏 苏州 210056）

高血压性基底节区脑出血的CT分型及手术策略*

崔永华1，夏咏本1，虞正权2

（1.南通大学附属建湖医院 神经外科，江苏 盐城 224700；2.苏州大学附属第一人民医院 神经外科，江苏 苏州 210056）

D O I：10.3969/j.i s s n.1005-8982.2017.03.030

目的探讨高血压性基底节区脑出血的C T分型、手术方式及疗效。方法60例高血压性基底节区脑出血患者，根据C T影像中侧裂前点与血肿主体的关系，将基底节区出血分为3个类型及2个亚型：①侧裂型；②侧裂后部型：跨侧裂-后部型和侧裂后部型；③长轴型。对不同分型患者分别选择经侧裂-脑岛入路或经颞上沟-脑岛入路，并总结手术技术要点，评价疗效。结果60例患者侧裂型占10.0%（6例）；跨侧裂后部型占48.3%（29例）；侧裂后部型占26.7%（16例）；长轴型占15.0%（9例）。采用经侧裂-脑岛入路清除血肿占56.7%（34例），经颞上沟-脑岛入路占43.3%（26例）。术后复查头颅C T，56例血肿清除＞90%，4例血肿清除＞75%，平均住院天数16.5 d。根据格拉斯哥昏迷评分法评分：恢复良好13例，中度残疾31例，重度残疾13例，植物生存2例，死亡1例。结论该分型方法对手术入路选择具有指导意义，经侧裂-脑岛入路和经颞上沟-脑岛入路清除基底节区脑出血，具有微创、高血肿清除率、低术后再出血率、神经功能恢复良好等优点。

高血压脑出血；基底节；影像学分型；经侧裂-脑岛入路；经颞上沟-脑岛入路

高血压性基底节区脑出血发病急，致残率、死亡率高，目前其分型方法多，但大多对手术方式及手术入路指导价值不大。本研究以侧裂前点划垂直脑表面的直线，依据血肿主体与该线的位置关系进行分型，并以此采用经侧裂-脑岛入路和经颞上沟-脑岛入路治疗高血压性基底节区脑出血，取得较为满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年11月-2015年6月南通大学附属建湖医院神经外科收治的60例高血压性基底节区脑出血患者，均为首次脑出血，均有高血压病史。其中，男性34例，女性26例；年龄32～79岁，平均58.4岁；高血压病史6个月～29年，平均7.9年。患者入院时格拉斯哥昏迷评分法（gl asgow com a scal e，GCS）＞12分12例，8～12分32例，＜8分16例。一侧瞳孔散大25例，双侧瞳孔散大11例。双侧光反应灵敏6例，一侧光反应迟钝、另一侧灵敏13例，双侧光反应迟钝23例，一侧光反应迟钝、另一侧消失11例，双侧瞳孔光反应消失7例。所有患者对侧肢体不同程度偏瘫。依据多田公式计算血肿量35～95m l，平均56.5 m l。35～60 m l 42例，60～90 m l 12例，血肿量＞90 m l 6例。左侧基底节区脑出血32例，右侧28例；血肿局限在基底节区41例，破入脑室19例。

1.2 方法

1.2.1 术前根据轴位C T分型 以侧裂前点划垂直脑表面的假想直线，视血肿主体与此线的关系，将基底节区出血分为3个类型及2个亚型：①侧裂型：垂直线前后血肿量相当。②侧裂后部型：血肿主体位于垂直线后，其又分为2个亚型：跨侧裂-后部型，垂直线前后均有血肿，后方为主；侧裂后部型，血肿完全位于垂直线后。③长轴型，血肿长轴≥7.5 cm，垂直线前可有血肿，血肿主体在垂直线后，本组9例长轴7.5～8.5 cm，平均7.9 cm。

1.2.2 手术入路选择 参考RH OTON[1]的研究进行侧裂前点、下Rol andi c点、侧裂、颞上沟体表定位。对于GCS评分高、昏迷程度浅、未发生脑疝、血肿量不多、中线移位＜1.5cm者行颞部直切口小骨窗手术，术毕骨瓣复位；GCS评分低、昏迷程度深、脑疝、出血量大、中线移位＞1.5 cm者采用标准大骨瓣切口，术毕去骨瓣减压。手术入路根据血肿分型来选择：①经侧裂-脑岛入路[2]。打开硬脑膜显露侧裂前点，以此为中心分离侧裂约2cm，显露脑岛皮质，切开1.0～1.5cm，进入血肿腔并彻底清除血肿；②经颞上沟-脑岛入路[3]。打开硬脑膜显露侧裂前点、下Rol andi c点、颞上沟，选择下Rol andi c点向下垂直线在颞上沟的交点（或侧裂前点后方约2.5 cm），分离横跨颞上沟水平段的蛛网膜约2 cm，暴露岛叶，电凝岛叶无血管区，切开1.0～1.5 cm，进入血肿腔，镜下彻底清除血肿并止血。血肿腔仔细止血，确定无活动性出血后敷贴止血纱，血肿腔、硬膜下注满生理盐水，密闭缝合硬脑膜，常规放置皮下引流管。脑室铸型或梗阻性脑积水常规放置脑室外引流。侧裂型选择经侧裂-脑岛入路，侧裂后部型选择经颞上沟-脑岛入路，跨侧裂-后部型选择经侧裂-脑岛入路或经颞上沟-脑岛入路均可，长轴型需增加侧裂、颞上沟解剖范围。

1.2.3 综合治疗 术后严格控制血压，加强呼吸道管理，常规予以亚低温（32～35℃）、预防感染、控制颅内压、营养脑神经细胞、促苏醒等综合治疗，存活患者尽早康复治疗。

2 结果

60例患者侧裂型占10.0%（6例）；跨侧裂后部型占48.3%（29例）；侧裂后部型占26.7%（16例）：长轴型占15.0%（9例）。采用经侧裂-脑岛入路清除血肿占56.7%（34例），经颞上沟-脑岛入路占43.3%（26例）。术后第1天复查头颅CT，56例血肿清除＞90%，4例血肿清除＞75%，平均住院时间16.5 d。根据GCS评分：恢复良好13例，中度残疾31例，重度残疾13例，植物生存2例，死亡1例，死于严重肺部感染。

3 讨论

目前对基底节区出血的分型方法较多，按出血部位分为：壳核前区型、后区型、尾状核前区型、后区型、内囊前肢型、后肢型、丘脑型、苍白球型等[4]。内囊区主要由H eubner返动脉、脉络膜前动脉、内外侧豆纹动脉等供血，据此可分为6型（不包括丘脑）：I型（前部型）、II型（中间型）、Ⅲ型（后中间型）、Ⅳ型（后外侧型）、V型（外侧型）、Ⅵ型（大量出血型）[5-6]。丘脑供血动脉主要为丘脑结节动脉、丘脑底丘脑旁正中动脉、丘脑膝状体动脉、脉络丛后动脉，以此将丘脑出血单独划分Ⅰ型（前部型）、Ⅱ型（后中间型）、Ⅲ型（后外侧型）、Ⅳ型（背侧型）、V型（整体型）[7]。另外，根据出血是否向中脑、桥脑延展，是否破入脑室，是否合并脑积水，以及入院时GCS评分等进行分型[8-12]。基底节区血肿的手术患者出血量大，多＞30 m l，上述分型包含保守治疗及手术治疗患者，缺乏针对性，对手术入路指导价值不大。研究发现侧裂前点、下Rol andi c点、外侧裂、颞上沟等在脑表面位置相对固定，脑岛及深部的基底节与其位置关系也相对固定[1、13-14]。本实验通过对侧裂前点与基底节区血肿的位置关系的研究，即以侧裂前点划垂直脑表面的直线，视血肿主体与该线的位置关系，将血肿分为3个类型及2个亚型。该分型方法简洁明了，对手术患者具有良好的参考价值。以此选择经侧裂-脑岛入路或经颞上沟-脑岛入路清除血肿，具有路径短、暴露成分、血肿清除彻底、止血确切、可靠等优点。

笔者根据影像学分型，参考Rhot on进行侧裂前点、下Rol andi c点、外侧裂、颞上沟在体表、脑凸面定位，选择经侧裂-脑岛入路或经颞上沟-脑岛入路清除基底节区血肿。①经侧裂-脑岛入路：外侧裂在大脑表面位置固定，水平支和前升支汇合处为侧裂前点，前点附近蛛网膜间隙宽大，分开侧裂容易，可到达岛叶前上部，对下面的血管损伤机会较小[13]。垂直脑表面经前点分离侧裂，可避免额眶部、颞叶岛盖损伤，切开脑岛即可直达侧裂型、跨侧裂后部型血肿的中心，手术路径短，显露充分，利于彻底清除血肿。然而，侧裂内解剖结构相对复杂，有大脑中动脉分支、大脑中浅静脉及深静脉、脑岛回流静脉走行，而且变异较大，术中损伤血管可能带来灾难性后果，对显微技术要求高。该术式对侧裂后部型及长轴型血肿，虽可达到血肿腔，但对于后部血肿因路径比较长，操作比较困难、血肿难以彻底清除；②经颞上沟-脑岛入路：颞上沟在大脑表面位置也相对恒定，位于侧裂下方，并与之基本平行，由前下走向后上（前起颞极，后至角回），长8~9 cm，前部（水平部）较平[14]。颞上沟解剖地点选择下Rol andi c点向下垂直线在颞上沟的交点，或在侧裂前点后方约2.5 cm，较经前点解剖侧裂平面稍低。分离的颞上沟水平部正对岛叶后下部，分离颞上沟后切开岛叶即进入血肿腔。对跨侧裂后部型血肿、侧裂后部型血肿可直达血肿中心，暴露充分、路径短，易于清除血肿。颞上沟为脑自然间隙，颞叶皮层干扰小，解剖相对简单，但脑沟内常有一支动脉（颞上动脉）沿脑沟向远端走形，术中需加以保护。采用经侧裂-脑岛入路或经颞上沟-脑岛入路手术治疗基底节区脑出血，避免颞上回或颞中入路皮质造瘘的损伤，避免颞叶深部视辐射损伤。本研究中笔者还发现，血肿前后径＞7.5cm时，侧裂-脑岛入路难以彻底清除后方血肿，颞上沟-脑岛入路难以彻底清除前方血肿，本组共9例，血肿长轴7.5～8.5 cm，平均7.9 cm。其中4例为早期开展的患者，采用上述入路血肿清除＜90%，预后均差，其中1例死亡，1例植物生存，2例重残。基于其影像学、临床特殊性，将之单独列出并称为长轴型。总结手术经验后，笔者对于双瞳散大、脑疝时间偏长的患者，以及侧裂、颞上沟解剖困难者，可少许吸除侧裂或颞上沟邻近的脑组织，以便快速解剖侧裂或颞上沟并进入血肿腔清除血肿。分离侧裂、颞上沟约1 cm，切开脑岛皮层约0.5 cm，进入血肿腔清除血肿，根据残留血肿位置适当向后解剖侧裂或向前解剖颞上沟，再调整脑岛皮层切口，可充分显露并彻底清除血肿，并将这一手术理念逐步应用到其他血肿类型，取得较为满意的效果。对于脑室铸型或梗阻性脑积水，常规放置脑室外引流，但临床上笔者发现部分梗阻性脑积水是因脑室外血肿压迫所致，而且长时间脑室外引流可增加颅内感染发生率，因此是否同期放置脑室外引流有待进一步研究。

总之，根据术前CT血肿分型，选择个体化开颅方式，有助于提高该类患者的救治效果。对于偏前方的血肿，选择经侧裂-脑岛入路予以清除；对于偏后方的血肿，经颞上沟-脑岛入路是更好的选择；对于偏中间的血肿，两种术式均可；长轴型血肿需扩大侧裂、颞上沟分离范围。当然，手术入路选择仅仅是手术方案制定中的一个环节，术前还需对患者的病情资料进行全面评估、分析。

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（李科 编辑）

1005-8982（2017）03-0139-03

R 743.34

B

2016-03-18

江苏省医改试点单位科研课题（No：YG201512）

虞正权，E-m ai l：yuzquan2008@163.com