隐源性脑卒中患者右向左分流的发生率及分流量临床分析

王立侠 陈芳芳 朱雪瑞 霍仙娜

郑州市第七人民医院神经电生理室，河南 郑州 450000

脑卒中是通常指急性脑血管疾病，是急性起病迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失症状，包括出血性卒中及缺血性脑卒中，其中缺血性脑卒中占全部脑卒中的60%～80%[1-2]。30%～40%的急性缺血性脑卒中患者的找不到明确病因，这类脑梗死称为隐源性脑卒中(cryptogenic stroke，CS)。近年来，越来越多的学者关注隐源性脑卒中与卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)的关系，世界范围内，每年有超过两百万的青年患缺血性脑卒中，虽然其发病率及心血管风险患病率较低，但卵圆孔未闭在青年缺血性脑卒中患者中占相当大卒中风险已取得了进展[3-5]。研究显示，卵圆孔未闭阳性率在隐源性脑卒中可高达44%～66%[6-7]，而在普通人群卵圆孔未闭发生率为10%～27%[8-9]。研究证实隐源性脑卒中患者的右向左分流发生率显著增加，且综合分析比较脑卒中各种其他危险因素得出，右向左分流(right to left shunt，RLS)为隐源性脑卒中的独立危险因素[10]。

反常栓塞通过卵圆孔未闭的通道到达并堵塞颅内动脉，从而导致脑组织缺血缺氧引起脑梗死。静息状态卵圆孔未闭患者一般不发生右向左分流，当各种原因(如打喷嚏、咳嗽、情绪激动等)导致右心房压力增高情况下，微栓子(微小静脉血凝块或血小板聚体)或血管活性物质避开肺循环通过卵圆孔直接进入脑循环，从而引起卒中。

1 资料及方法

1．1研究对象选取2018-01—2019-10在郑州市第七人民医院神经内科就诊首次诊断为脑梗死患者123例，男76例，女47例，年龄18～65(41.6±15.9)岁。入选标准：符合2014年中华医学会拟定的诊断标准。123例患者均行磁共振成像(MRI)的DWI序列证实为急性脑梗死，均为郑州市第七人民医院神经内科住院患者。排除标准：(1)入院后均行头颈部动脉血管CTA、MRA或颈部动脉超声检查证实有明确的病因(动脉狭窄、动脉夹层及动脉炎等)；(2)所有患者行心脏彩超检查有心脏瓣膜病或其他心脏病，既往有心脏手术等；(3)24 h动态心电图检查有心房纤颤；(4)合并多脏器功能严重损害、血液系统疾病及肿瘤等；(5)无法完成cTCD检查。

1．2研究方法123例患者均接受院内 cTCD 检查，采用深圳德力凯EMS-9UB 型TCD检测仪，探头频率2.0 MHz，以双侧大脑中动脉为监测血管，双侧颞窗透声不佳的患者，以基底动脉为监测血管。患者仰卧于检查床上，使用8 mL等渗盐水溶液，1 mL空气和1 mL患者自体血液通过两个10 mL无菌注射器与三通管连接后充分混合制备造影剂。通过18号导管注入肘前静脉。微栓子为短时程，高强度及单方向信号。如果在静息状态下很少或没有检测到微泡，则在注射造影剂后5 s让患者行Valsalva动作(VM)。检查前患者接受了正确执行Valsalva操作的培训。当在Valsalva动作后20 s内存在至少1个微泡时，该测试被认为是阳性的。按右向左分流的严重程度分级：大量分流(>10个微栓子信号)、小量分流(<10个微栓子信号)患者住院后完成大量检查并对病因进行了统计。所有患者均记录年龄、性别、原发性高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟史及饮酒史等病史。

1．3统计学方法使用SPSS 21.0统计学软件，计数资料以百分率(%)表示，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，cTCD检查阳性患者与cTCD检查阴性患者一般资料分析采用χ2检验，分流程度与隐源性脑卒中关系采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

cTCD阴性组患者合并原发性高血压、糖尿病、血脂异常明显高于cTCD阳性组，差异有统计学意义(P<0.05)。而性别、年龄、肥胖、吸烟史及饮酒史在两组间差异无统计学意义。见表1。右向左大量分流量比小量分流更易导致脑梗死，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。cTCD经双侧大脑中动脉监测过程中小量分流图形，见图1；双侧大脑中动脉监测过程中大量分流图形，见图2。

3 讨论

经食道超声心动图(TEE)目前被认为诊断右向左分流的金标准，因其与尸检结果一致性高。由于TEE是一种半侵入性检查，检查过程中患者相对比较痛苦，且伴较多并发症，患者处于镇静状态不能很好配合完成标准的Valsalva动作，会使假阴性结果的发生率增加，因此其是否具有最高的右向左分流识别灵敏度受到质疑[11]。对比经颅多普勒(cTCD)超声是一种非侵入性检查，且安全及创伤小，患者能很好完成Valsalva动作，可有效提高监测的阳性率。目前对比经颅多普勒(cTCD)超声已在临床中广泛用于右向左分流的监测。

表1 cTCD阳性组与阴性组流行病学及危险因素比较

表2 实验组与对照组右向左分流程度比较 [n(%)]

图1 cTCD经双侧大脑中动脉监测小量分流，白色箭头所指为双侧大脑中动脉监测过程中出现的2个高强度气体栓子信号Figure 1 cTCD monitors a small shunt through the bilateral middle cerebral artery.The white arrow indicates two high-intensity gas emboli signals appearing during the monitoring of the bilateral middle cerebral artery

研究显示，cTCD是检测右向左分流的极其准确的检测，与目前认为的(TEE)标准参考相比，cTCD的灵敏度和特异性均为100%，且隐源性脑卒中事件与卵圆孔未闭所致右向左大量分流高度相关[12]。国内研究显示，右向左分流为不明原因卒中的独立影响因素，右向左分流量越大，发生隐源性脑卒中的可能性越大[13]。

图2 cTCD经双侧大脑中动脉监测大量分流，白色箭头所指为双侧大脑中动脉监测过程中出现帘状高强度气体栓子信号Figure 2 cTCD is monitored by a large number of bilateral middle cerebral arteries.The white arrow indicates a curtain-like high-intensity gas embolus signal during bilateral middle cerebral artery monitoring

本研究显示，隐源性脑卒中患者(123例)中卵圆孔未闭发生率56例(45.53%)，明显高于健康对照组(20.41%)，与国内外许多研究结果一致，且综合分析其他危险险因素后显示卵圆孔未闭与隐源性脑卒中具有明显正相关性。隐源性脑卒中大量分流42例(34.15%)，明显高于小量分流14例(11.38%)，因此大量分流更易导致缺血性脑卒中。隐源性脑卒中的患者卵圆孔未闭发生率(53.33%)显著高于有明确病因的脑梗死患者(10%)[14]；另一TEE研究也证实隐源性脑卒中患者中卵圆孔未闭较有明确病因的卒中患者更为常见，无论在年轻患者亚组中(43.9% vs 14.3%)，还是老年患者亚组中(28.3% vs 11.9%)[15]。一项5 a随访研究发现卵圆孔未闭发生率24%，且与增加的心血管事件无相关性[16]。国外研究显示，Valsalva 动作期间的大量分流的卵圆孔未闭与隐源性脑卒中有关[17]。隐源性脑卒中的患者卵圆孔未闭发生率比有明确病因脑梗死明显增高，且右向左分流量大时更明显[18]。HANDKE等[19]研究显示，在年龄<55岁及年龄≥55岁患者中，卵圆孔未闭是隐源性脑卒中常见危险因素，尤其伴有房间隔瘤。在60例55岁以下缺血性脑卒中和心脏检查正常的人群中，缺血性脑卒中患者的卵圆孔未闭患病率(40%)显著高于健康对照组(10%，P<0.001)，无明显病因的脑梗死患者的卵圆孔未闭患病率(54%)明显高于具有确定病因脑梗死的患者(21%)[20]。在一系列137 名受试者中发现右向左分流患病率的比例存在类似差异，其中无明确病因脑梗死患者的卵圆孔未闭患病率为 66%，而明确脑梗死病因为33%[21]。最近的随机试验表明，隐源性脑卒中患者(年龄≤60岁)的病因最有可能归因于右向左分流，与药物治疗相比，右向左分流封堵术可明显降低隐源性脑卒中患病率与复发率，提示右向左分流与隐源性脑卒中具有密切相关[22-25]。

但也有研究获得了不同的结论。国外研究表明在隐源性脑卒中患者中，发现1/3的卵圆孔未闭是偶然的，并不一定是隐源性脑卒中的病因，因此不能从封堵中获益[26]。FEURER等[27]研究发现165例伴右向左分流患者中23例在脑MRI显示多发缺血灶，而321例不伴右向左分流患者中45例，差异无统计学意义，提示右向左分流引起矛盾性栓塞不适导致脑梗死的主要原因。JAUSS等[28]比较分析不伴右向左分流及伴右向左分流的多发性脑梗死患者的脑梗死灶数量及形态等无明显区别，其结果不支持矛盾性栓塞是右向左分流患者发生脑梗死的主要原因。

可能是纳入标准、研究方法等的不同，导致目前关于右向左分流与缺血性脑卒中的关系的研究结果尚存在矛盾。但是目前临床上普遍认为右向左分流是导致缺血性脑卒中，特别是隐源性脑卒中的危险因素[29-30]。为得到更加可靠的关于二者关系的结论需要大样本量、设计严谨的随机对照前瞻性研究进一步证实。