吕培文脾肾同治治疗慢性溃疡经验

我的老师吕培文教授，1969年毕业于北京第二医学院（现首都医科大学医疗系）。师承皮外科赵炳南、房芝荁、王玉章等多位名老中医，是国家第一批名老中医王玉章教授学术继承人。曾任北京中医医院外科主任，国家重点学科中医疮疡外科学科带头人等职。首都国医名师，国家名老中医第五、六批师承及北京市老中医师承双百工程指导老师。老师在难治愈性溃疡的治疗中，圆机活法，疗效确切，形成了系统的辨治理论[1]幸跟随吕培文老师学习，现对老师在应用脾肾同治治疗难愈性溃疡经验进行总结。

何为难治性溃疡，目前多指因各种原因形成的经一个月以上治疗未能愈合，也无愈合倾向的疮面[2]。

目前慢性难治性溃疡治疗包括疮面清洁换药、植皮、高压氧[3]等各种物理方法等。吕培文主任的老师，已故皮外科名家王玉章教授在难愈性溃疡治疗中非常重视对脾胃的保护，在继承先师理论基础上，吕培文在2001年提出难愈性溃疡“肾精虚衰”理论，故吕培文主任在难愈性溃疡的治疗中尤其重视对脾肾的保护及脾肾在疮疡愈合中所起到的作用。

1 脾肾不足是造成难愈性溃疡重要因素

吕培文老师认为脾肾不足是难愈性溃疡治疗后期极易出现的病理状态，也是造成难愈性溃疡的重要因素，溃疡疮面治疗迁延愈久，则脾肾不足愈加明显，在治疗中脾肾同治方能达到较好疗效。溃疡愈合责之正气是否充足，邪毒祛除是否充分，正气充足与否则主要在于气血是否充盈，而脾肾的强弱决定着气血的盛衰[4]，而气血的盛衰又决定着疮疡的顺逆、升陷和转归。难治性溃疡患者多已患病日久，气血慢性消耗明显，患者多辗转求医，行动不便且用药繁杂，虎狼药多用，兼之情志多颓丧无神，种种不利因素，均会对脾胃产生不良影响。而肾精为正气之根。肾精为体，营卫为用。营卫耗伤，邪气深入，最终必然波及肾精，这是溃疡进入难愈性阶段的标志之一。肾精的作用以肾气的形式为表现。肾为阴中之至阴，为封藏之本。肾为先天之本，寓元阴元阳，脾为后天之本，为水谷气血生化之源，脾之阴阳根于肾精，脾之运化根于肾之温煦，而肾之阴阳有赖脾胃化生之气血濡养。一般的慢性疾病只会影响到后天脾土，归脾治之足矣。肾精的衰损决非一日可成，久病方及于肾。人之生始于肾气生发， 而终于肾气衰竭，肾精虚衰的出现是机体失去生生不息的能力， 也就失去了愈合的希望。慢性溃疡是动态过程，在外科难治性溃疡中，如肿瘤放射性溃疡、糖尿病足深部感染或不正确的手术及换药等，疾病后期均会出现阴血暗耗、气血津液耗伤，败伤脾肾，以致阳损及阴、阴损及阳，实为阴阳俱伤，而见疮面色黑紫暗，冷硬不温，肉芽不生，伴见全身衰退表现[5]，就形成了真正的难愈性溃疡，治疗较难。

1.1 难愈性溃疡患者中，脾肾不足的辨证要点

吕培文老师在临证中强调：中医治疗的疗效首先在辨证的准确，而中医外科在疮疡患者的辨证中，突出的特点在整体辨证与局部辨证相结合。在治则中，内治之法可循究根本，外治之法其药力可直达病所，所以为中医外科最重要的治疗手段。吕培文教授尤其重视外治之法，外治法是与内治法相对而言的治疗法则，是中医辨证施治的另一种体现。《理瀹骈文》说：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”指出了外治法与内治法治疗机理相同，但给药途径不同。在难愈性溃疡的外治中，吕培文教授一贯注重局部辩证[6]，认为这可以为我们提供详实辩证资料，进而指导我们更加准确的用药。

吕培文教授认为，在难愈性溃疡患者辨证属脾肾不足者，亦有程度不同，虽常先见脾胃受损，后出现肾精亏虚，但患者诊疗经过各异，素体强弱不同，需注意随证化裁。

1.1.1 难愈性溃疡辨证属脾胃虚弱者 常见整体表现诸如：食纳欠佳，大便易稀溏，也可因气血不足而便秘，易腹胀，面色萎黄，易疲劳，易倦怠，体重下降，舌质淡，脉虚无力，尤以右关为主。具体到每一个患者，又要细辨患者属脾气不足、脾阳虚衰、脾阴不足之不同。

1.1.2 难愈性溃疡辨证属肾虚肾精不足者

主要表现：腰膝酸软，健忘，精神呆钝，耳鸣耳聋，齿松发脱，舌瘦，脉细无力，双尺明显。肾精不足也要注意，究竟是偏重肾阳不足还是肾阴亏虚更甚。

1.1.3 难愈性溃疡的局部辨证 主要是指局部疮面辨证，通过分析疮面肉芽、渗出、疮周情况，可以判断慢性阴证溃疡气血、脾肾、正邪交争情况。慢性溃疡是动态变化过程，某一过程可能持续一段时期，三个阶段可以相互转化，通过局部辨证，可以指导我们进行辨证运用内服外用药物[7]。

难愈性溃疡多见疮形平塌、疮周干枯、分泌物稀少，其阶段存在时间较长，一般在2个月以上[8]，其局部辨证要点主要在疮面肉芽及渗出情况：（1）疮面肉芽：脾主肌肉，脾健则肉自生。肉芽可反映脾胃情况，气血多少。溃疡的表现是动态过程大致可分为3个阶段。气血亏耗、脾胃虚弱：肉芽色晦暗或呈灰白色，状污秽，疮形平塌，或无肉芽生长。气血不足：出现淡红色偏水肿样肉芽。气血恢复：红色颗粒状肉芽占开始生长，甚至超过疮面1/2，表示气血恢复良好，生长向好。（2）疮面渗出：体现疮面津液代谢情况，肾主水，肾精情况可通过疮面津液情况判断，我们将溃疡的愈合阶段津液情况也分为三个阶段。津液亏耗：分泌物很少，出现或如粉浆，或干涸。津液不足：分泌物稀少，与普通疮面大小及深度应有的分泌物量比，明显稀少。津液恢复：出现偏黏稠淡黄色分泌物，无味。三种津液情况能帮我们判断肾精亏虚程度。（3）疮周情况：体现正邪交争情况。老师将溃疡疮周情况动态过程也大致可分为三个阶段。邪盛正衰：皮色淡暗，皮肤与疮面界限清楚，无红肿紫暗及上皮生长迹象；正邪交争：皮色淡暗，皮肤与疮面交界处出现上皮生长迹象；正盛邪退：皮色趋于正常，皮肤与疮面交界处全部出现上皮生长现象。

1.2 脾肾不足患者的用药

在证属脾肾不足患者的治疗中，老师最长采用内服回阳生肌汤加减（《王玉章皮外科及肿瘤证治精粹》）[9]，药物组成：生芪、茯苓、白术、苍术、山茱萸、牛膝、肉桂、鸡血籐、首乌藤、鹿角胶。外用回阳生肌膏纱条：人参、鹿茸、肉桂、麝香、血竭等（北京中医医院制剂室制备，纱条质量标准含药量0.018 g/cm2）。应用方法，疮面常规消毒后，剪取与疮面大小一致的纱条外敷于疮面，外盖敷料包扎，每日换药1次[10]。在遣方用药方面，如患者脾虚湿盛明显，老师多用茯苓皮、陈皮、生姜皮等随证加减，取其病在皮，以皮行皮之意。伴血瘀者，因患者多已脾肾不足明显，教师多用鸡血藤等养血活血之药，但瘀滞明显，在充分固护脾肾及基础上，对苏木、鬼箭羽，甚至三棱、莪术等破瘀散结之药也是随证应用。在外用药方面，阴证疮面，多用回阳生肌纱条，但也不局限于此，在临证中，经常见到老师在局部有坏死组织不脱的阴证，有新发红肿渗出的阳证，在外用药上可以回阳生肌膏、化腐生肌的红纱条并用，针对局部情况用相应的药物，重视局部用药是老师的治疗特色之一。通过局部用药的反应可以判断疮面的转归，也就是阴阳消长转化的过程。

2 典型病例

患者，王某某，女，59岁。就诊日期：2017年9月15日。主诉：左小腿后侧疮面未愈1年余。病史：自诉1年前左小腿后侧蚊虫叮咬后搔抓破溃，自行消毒后未愈，疮面逐渐扩大，伴脓性分泌物。1年来辗转求医，间断口服头孢类、奎诺酮类抗生素抗炎治疗，外用药物局部换药治疗，疮缘皮色逐渐出现发黑情况，伴疮面逐渐加深，无发热，左下肢轻肿，晨轻暮重，大便3日一行，不干，精神差，腰酸，口干不欲饮，眠尚可。既往史：糖尿病史10 年，现口服拜糖平、二甲双胍治疗。冠心病病史7年，现口服波利维抗凝治疗。高血压病史4年，未规律服药。疮面约4 cm×3 cm，可见少量肉芽，色暗，可见少许暗褐色分泌物，疮缘及下部疮面可及色暗硬痂，疮缘皮色暗，双小腿下2/3可见坠积性皮炎。舌质暗，少苔，脉沉细弦。辅助检查：下肢动静脉超声提示下肢静脉瓣膜功能不全。中医诊断：疮疡病（气虚血瘀、余毒未尽）。西医诊断：左小腿慢性溃疡。治法：益气活血、清解余毒。处方：生黄芪30 g、茯苓10 g、苍术10 g、白花蛇舌草15 g、山茱萸10 g、鸡血藤30 g、首乌藤15 g、川牛膝15 g、地龙15 g、天花粉30 g、玄参15 g、桔梗10 g、白芷10 g、补骨脂10 g、肉桂5 g。局部采回阳生肌纱条换药，疮缘外敷少量化毒散膏（本院制剂），助疮缘硬痂脱落。复诊：2017年11 月7 日。疮面开始可见淡红肉芽，坏死组织开始脱落，疮周硬痂脱落，纳呆，易腹胀，大便较前变稀，一日一行。舌暗，苔白；脉沉细。前方去元参、天花粉，加太子参10 g，鸡内金10 g，虎杖10 g，生麦芽20 g，茯苓皮15 g，鹿角霜15 g，黄芪加量至45 g。疮面继续应用回阳生肌膏，停用化毒散膏。2017年12月8日复诊，患者疮面面积逐渐缩小，剩约1 cm×0.5 cm大小，肉芽红活，可见少许淡黄色分泌物，精神较前明显好转，食欲较前好转，大便2日一行，成形便，脉弦滑，舌暗红，苔白。上方去白花蛇舌草、肉桂，鸡血藤减量至15 g，首乌藤减量至10 g，继续回阳生肌膏换药，2周后复诊疮面已愈合。

本案例是慢性难愈性溃疡的典型案例。患者疮面较大长期不愈，患者局部坠积性皮炎，皮肤愈合能力差，兼之有糖尿病史。整体上采取消托补中的补法，而如何实现补中有托，兼有清解余毒，老师在方中扶正重用生黄芪45～60 g。清解余毒，老师常用白花蛇舌草、虎杖等。补托老师常采用益气养阴，如生黄芪、花粉。患者病久，舌质呈明显紫暗状态，故方中加用地龙、元参、鸡血藤，其他如丹参、赤芍等亦是老师常用之药，因其病属小腿而选药地龙、元参，其中太子参、丹参、元参的组合为老师常用药物组合，体现了老师在外科疮疡的治则中健脾益肾、益气活血、清解余毒，促进创面愈合的治则理念。患者脾胃本虚，故在患者出现排便较前变稀、频次增加后祛除相对苦寒的元参，加太子参、麦芽，提振脾胃之气，促进气血生化。应用补骨脂、鹿角霜、山萸肉、肉桂等加强温肾回阳之力。老师经验鹿角胶温肾之力更好，对于脾胃虚弱便溏者慎用。而鹿角霜为鹿角熬膏后所存残渣，补力虽较前者弱，但不滋腻且有收敛作用。同时可以通督脉之气，有一定活血化瘀之功效，主治肾阳不足之腰膝酸软。所以对脾肾不足者，老师常用鹿角霜。在外治方面，准确局部辨证，规范换药，是促进疮面愈合的重要方面。在初诊时，患者局部存在硬痂情况，常规可采用清除硬痂，显露疮面以保证引流通畅[11]，老师经验，在脾肾不足患者，气血生化无源状态下，过多的清除坏死组织，显露新鲜疮面，甚至人为造成新鲜疮面，可能会使坏死范围扩大，应注意局部患者采取中医清疮蚕食换药的办法[12]。所以吕培文教授在患者初诊并未性大范围清创，而代之以化毒散膏外用助疮缘硬痂脱落这种相对温和的方式。在该病例中，老师通过脾肾同治，健脾益肾，实现气血双补，同时注意补不滋腻，养不瘀滞，局部准确辨证，选取回阳生肌之外用药膏。达到了良好的治疗效果。

3 总结

难愈性溃疡在临床治疗中存在着病变复杂多变、治疗难度较大、治疗效果不佳等情况。吕培文主任在总结赵炳南、房芝宣、王玉章等皮外科大家等的治疗经验基础上，形成了自己的辩证诊疗体系并提供了具体的辩证治疗思路及方法，具有很强的临床可操作性。通过跟师学习，对注重阴阳辩证、注重整体辩证与局部辩证相结合、注重固护脾肾、注重调合法在临证中应用、外用药物的选则等等方面，都有很大感触。老师在临证中，非常重视脾肾二脏，尤其是对慢性难愈性溃疡患者，往往出现脾肾两虚情况，当病理改变出现，则脾肾不足既是结果，也成为了阻碍患者健康恢复的原因。脾肾二者之间，先后天相互滋生，为气血生化之源，病理上，脾与肾常常互为影响，互为因果，教师经常反复强调要求我们引起重视。