精神心理行为干预治疗功能性便秘的进展

康 进 毛 红

（1 成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610075；2 四川省第二中医医院肛肠科，四川 成都 610031）

功能性便秘（functional constipation，FC）是一种以排便困难、排便次数减少或排便不尽感为主要表现的功能性肠病［1］。流行病学资料显示，全世界各地报道的普通人群便秘患病率在0.7%～79% 之间（中位数为16%）［2］，有学者统计国内报道的成年人普通人群便秘患病率为3.19%～11.6%［3］。一项来自多地区大样本的调查报告显示，FC 的患病率为6%［4］。近年来，随着经济的发展、生活节奏加快、饮食结构改变以及社会心理因素的影响，FC 的患病率正逐渐上升。慢性功能性便秘（Chronic functional constipation，CFC）现已成为当下国内外研究的热点与难点，其给患者带来的危害大致可归结为以下4 种：疾病痛苦（discomfort）、情绪抑郁（depression）、经济负担（dollar costs）、药物毒副反应（drug toxicity），这些都严重影响着病人的工作与生活质量。由于现代生物-心理-社会医学模式的提出和不断完善，精神心理因素在FC 中的作用越来越受到人们重视。大量研究表明，精神心理行为干预对FC 的治疗具有重要意义［5-6］。但是，目前对精神心理行为干预措施及疗效判定的方法尚无统一定论。现就精神心理因素与便秘的相关性、精神心理因素在FC 发病中的中西医认识、FC 患者的精神心理行为治疗情况综述如下。

1 精神心理因素与便秘的相关性

精神心理因素影响着人体的胃肠功能。一项关于健康人群的调查表明个性特征与粪便重量相关，自尊心强和性格外向的人表现出大便频繁，且量较多［7］。更有研究发现［8］，功能性精神疾病与功能性胃肠疾病有着共同的病理、生理变化。虽然异常的精神心理状况与FC 之间的联系密切，但两者中的因果关系目前还尚未明确。一方面，便秘可作为一种躯体化症状伴随焦虑、抑郁等异常的精神心理状况的发展而持续存在，甚至逐渐加重。北京的调查显示，经常精神紧张、工作疲劳、情绪不好或曾受过重大的精神打击与便秘的发生相关联，对便秘的发病或有重要影响［9］。Zhou 等［10］研究表明焦虑、抑郁的病人更易于患FC。丁元伟等［11］研究结果显示焦虑抑郁能够提高功能性便秘患者直肠感觉阈值，增加盆底肌群的紧张度，从而引起排便时肛门直肠矛盾运动增加。另一方面，便秘亦可导致或加重精神心理障碍。田苗苗等［12］对1500 名社区老年人进行便秘与心理健康相关性的研究，采用症状自评量表（SCL-90）评价所有老年人的精神心理状态，结果表明患便秘的老年人出现的心理症状多于未患便秘的老年人，且心理健康水平较差（P＜0.05）。林征等［13］采用SCL-90 调查显示FC 患者症状总积分、躯体化、强迫症、抑郁、焦虑、恐怖、人际关系敏感、偏执、精神病性和其他方面的积分明显高于对照组（P＜0.05～0.01）。此外，焦虑、抑郁等异常精神心理状况在降低FC 患者的生活质量起着重要作用，并影响着患者的就医行为［14］。朱芬芬等［15］在对83 例FC 患者生活质量与焦虑、抑郁的相关性研究中发现，FC 患者的生活质量在SF-36 量表中8 个维度积分与SDS 及SAS评分均呈显著性负相关（P＜0.01），焦虑抑郁情绪越重，生活质量越差。

2 精神心理因素在FC 发病中的中西医认识

2.1 中医病机认识FC 属于中医学“便秘”范畴。中国古代医家们对便秘有诸多称谓，《黄帝内经》中最早将其称之为“大便难”“后不利”。张仲景在《伤寒论》中将其分为“阳结”“阴结”，又在《金匮要略》中阐明了“脾约”的病机与证治。金元时期，张洁古在《医学启源·六气方治》中将便秘分为虚秘、实秘，朱震亨则在《丹溪心法》中称之为“燥结”。

中医认为，饮食入胃，经脾胃运化，水谷精微受用于机体，其糟粕传于大肠，最终经魄门排出体外。在此过程中，需肝主疏泄的功能。正如《素灵微蕴·噎膈解》中说：“饮食消腐，其权在脾，粪溺疏泄，其职在肝。”肝主疏泄，不仅表现在气机的调畅，还表现在脾胃运化的促进和情志的调节等方面。中医藏象与七情学说早已认识到精神刺激与躯体疾病的发生有着密切关系，病理性的心理应激反应属于中医情志致病范畴，而肝是机体调节心理应激反应（调畅情志）的核心，情志内伤最易伤肝［16-17］。《四圣心源》中说：“凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九。木气抑郁而不生，是以病也。”肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁。肝疏泄调畅，则脾胃升降出入平衡，水谷得以运化，其糟粕下降，故大便有常。反之，若情志不畅，肝气郁结，肝失疏泄，肝气乘脾，则脾胃升降失常，气机不能推动水谷糟粕运行而郁滞于肠腑，日久化热，致胃肠积热，大肠传导失司，而致便秘［18］。故《症因脉治·大便秘结论》曰：“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气拂郁，则气壅大肠，而大便乃结。”《丹溪心法·六郁》中又指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”刘绍能等［19］研究发现在FC 各种证型中，气机郁滞证患者的HAMA 和HAMD 得分均高于其他证型，说明气机郁滞证与焦虑抑郁两者之间最为相关。蒋士生认为情志不畅，肝气郁结，郁而伤脾，气机壅滞，导致气血津液运行不畅，腑失通利，糟粕内停，而见大便不畅［20］。田振国认为肝气郁结，或气机郁滞，肠道气机阻滞；或日久化火，灼伤大肠津液，肠道失于濡养；或郁结之气与肠中之糟粕互结，则大便干而滞涩难排［21］。正如《医经精义·脏腑通治》中载：“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主。”

2.2 西医发病机理认识

2.2.1 脑-肠轴、脑肠肽及神经递质对胃肠道的调节作用19 世纪末，美国学者率先提出脑-肠轴概念。脑-肠轴是使认知和情感中枢与神经内分泌、肠神经系统和免疫系统相联系的双向通路。一方面外在刺激与内在信息通过神经链与高级神经中枢相连结从而影响胃肠感觉、动力和分泌等；另一方面通过亲内脏作用又反作用于中枢的痛感、情绪和行为，即胃肠症状通过脑-肠轴对情绪和行为产生影响［22］。同时，在整个过程中需要由脑啡肽、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽（CGRP）、P 物质（SP）、一氧化碳多巴胺和5-羟色胺（5-HT）等在内的多种脑肠肽及神经递质来完成，起到调节胃肠运动、感觉、情绪反应和免疫等作用。

2.2.2 躯体症状障碍及心理应激 躯体症状障碍是一类以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症性躯体障碍，其核心症状即躯体化。FC 患者常常生理与心理问题共存。躯体症状障碍表现复杂多样，躯体症状与精神心理冲突关系密切［23］。精神心理因素（如焦虑、抑郁和不良生活事件等）可以作为一个恶性应激源而作用于消化系统，从而影响胃肠道功能，诱发便秘。林征等［24］研究发现FC 患者症状的发生或加重往往与其工作和生活中经历的某些事件有关，如退休引起生活规律的改变和收入显著减少以及突然的松弛不适感，工作变动、搬家、入学或就业等引起生活环境的改变，以及夫妻严重争执、父母死亡、家人纠纷、好友去世等带来的心理应激等。此类患者开始主要以胃肠道功能障碍发病在先，并且随着胃肠症状的好转，心理症状也会明显好转。

3 FC 患者的精神心理行为治疗

心理治疗又称为精神治疗，是指以心理学的理论系统为指导，以良好的医患关系为桥梁，运用心理学的技术与方法分析患者的心理状态以及存在的问题并进行治疗的过程。

3.1 支持治疗 又称一般心理治疗，是以指导、劝解、安慰、鼓励、支持、保证为主要内容，支持患者应对感情困难和心理问题。临床工作中医护人员需与患者建立良好的医患关系，通过语言和非语言的交流方式来改变患者的感受、认识、情感、态度及行为等，达到减轻或消除使患者痛苦的各种情绪、行为及躯体症状。刘玉芝［25］对58 例FC 患者进行回顾性分析，结果显示心理护理的疗效满意。

3.2 认知行为治疗 认知行为治疗是指让患者认识和找出不良想法、感觉和行为，充分了解应激、情绪、症状三者之间的关系，逐渐改善自身异常的心理和行为，使之向更合适、理性的方向发展。FC 认知行为治疗包括指导患者多饮水、进食富含纤维的食物、多运动、养成定时排便习惯等多种方法。苏丽萍等［26］通过对42 例职业女性FC 患者进行心理、生理、社会全方位认知行为干预，有效改善了患者的临床症状，总有效率达71.4%。胡永萍等［27］为探讨认知护理对功能性便秘患者心理状态和生活质量的影响，对120 例FC 患者进行了研究，结果显示认知护理对改善FC 患者的心理状况、生活质量、社会功能及病情均有显著意义。

3.3 生物反馈治疗 该疗法是将松弛疗法与生物反馈技术进行有机结合，在行为疗法基础上发展起来的一种新的心理治疗技术。生物反馈治疗通过心理学上的自我暗示或者自我催眠进行内脏功能的治疗，在临床上多用来治疗便秘、便失禁、高血压等疾病。潘妙增等［28］对100 例FC 患者的随机对照研究（疗程4 周）显示，生物反馈组不仅总有效率（90%）明显高于乳果糖组（60%），并且停药后2 周复发率较低（生物反馈组为12%，乳果糖组为42%）。

3.4 中医辨证治疗 各大医家对便秘及所伴发的抑郁等精神情志异常形成了较为灵活的辩证思维，大多认为此类患者辩证当属肝郁气滞，应从“肝”论治。吕恩基等［29］认为肝郁气滞型便秘宜疏肝化郁、条畅气机、润肠通便，自拟化郁通便汤治疗功能性便秘30 例，疗效显著。石玉迎等［30］运用逍遥散加减方以疏肝解郁，润肠通便治疗功能性便秘，方中疏肝行气与柔肝养血并用，健脾益气与润肠泻下并行，诸症可解。

3.5 抗焦虑与抑郁药物治疗 在临床工作中，对于合并明显心理障碍患者可适当给予抗焦虑抑郁药物治疗，注意避免选择多靶点作用的抗焦虑抑郁药物，同时也应注意个体敏感性和耐受性的差异。

4 小结

FC 的发病是由于多种因素相互作用导致的结果，其致病机制尚未完全阐明，值得我们更进一步研究与探讨。精神心理行为干预对FC 的治疗有一定的作用，许多的方法与措施值得去尝试与发现。目前随着生物-心理-社会医学模式的发展，在FC 的诊治中应当重视精神心理因素，综合制定治疗方案，同时发挥中医药优势，改善患者的心理状态及生活质量。