应用Rouviere沟引导定位法预防LC术中胆管副损伤的体会

王立权，徐甫保

（南京市高淳人民医院 普外科，江苏 南京 211300）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为治疗胆囊的常规术式，具有创伤轻、恢复快的特点，但LC易发生胆管损伤等并发症，多因解剖定位不清、技术失误所致，正确解剖胆囊三角是预防胆管损伤的关键。Rouviere沟为肝门右侧肝裂，也是右肝唯一表面解剖定位标志[1]。相关研究表明，以Rouviere沟为胆囊解剖定位标志，腹腔镜胆囊切除术可有效预防胆管损伤[2-3]，但具体作用机制尚未完全阐明，本文采取随机对照研究的方法，探讨Rouviere沟引导定位对LC患者应激反应及预后的影响，旨在分析其可能作用机制。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选择2015年1月至2016年6月南京市高淳人民医院收治的LC患者132例为研究对象，男60例，女72例；年龄18～72岁，平均（54.98±6.24）岁；胆囊病变类型：急性结石性胆囊炎36例，慢性结石性胆囊炎73例，胆囊息肉23例；胆囊病变分级：I级24例，II级49例，III级39例，IV级20例。均有明确的手术指征，且无任何腹部手术史者，经医院伦理委员会批准（批准文号KY2015-10），告知研究事项后，所有患者均签署知情同意书，采用随机数字表法分为观察组和对照组各66例。

1.2 方法

观察组采用Rouviere沟引导定位腹腔镜胆囊切除术。气管插管全身麻醉下，取患者头高足低位与左侧卧位。建立人工气腹（气腹压力12～14 mmHg），采用常规四孔法操作。进镜后，于头侧、内侧牵拉胆囊颈，充分暴露胆囊后三角。以Rouviere沟和延长线与胆囊三角交点为解剖胆囊三角起始标志，靠近Rouviere沟，紧贴胆囊切开腹侧浆膜，显示胆囊颈部与胆囊管轮廓，向下与向侧面牵拉胆囊颈，沿胆囊颈-管连接部切开胆囊，将胆囊前后三角膜做“V”字形打开，掏空胆囊三角脂肪与结缔组织，清除胆囊三角多余结构，确保除胆囊管及胆囊动脉无其他结构。采用分离钳切断胆囊管与胆囊动脉，剥离胆囊并从剑突下切口取出[4]。

对照组采用常规腹腔镜胆囊切除术：常规建立气腹并采用四孔法，分离粘连带显露胆囊三角，解剖胆囊三角及胆囊后三角，分离切除胆囊。

1.3 观察指标

1.3.1 副胆管损伤发生情况：观察并记录每例患者术中、术后的副胆管损伤发生情况，包括迷走胆管损伤以及不同部位副胆管损伤导致的胆漏等。

1.3.2 应激反应：手术前，术后3 d，分别采集两组患者空腹静脉血4 mL，3000 r/min离心10 min（离心半径3 cm）取血清。采用日立7600型全自动生化分析仪检测血清白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量，检测方法：酶联免疫法，所有试剂均购自北京晶美生物工程有限公司。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料采用（±s）描述，两组间均数的差异检验采用t检验完成，计数资料用[n（%）]表示，组间发生率差异的比较采用χ2检验，P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者性别、年龄、胆囊病变类型、病变分级等一般资料比较无统计学意义（P＞ 0.05），两组一般资料均衡可比。见表1。

表1 两组腹腔镜胆囊切除术患者一般资料比较

2.2 两组副胆管损伤的发生率比较

观察组患者1例（1.52%）出现副胆管损伤，对照组7例（10.61%）患者发生副胆管损伤，两组患者副胆管损伤发生率的差异具有统计学意义（χ2=4.79，P=0.047），可以认为对照组患者副胆管损伤的发生风险较高。

2.3 应激反应

手术前，两组患者血清IL-6、CRP、TNF-α含量比较无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组血清IL-6、CRP、TNF-α含量均明显低于同组手术前（P＜0.01），观察组血清IL-6、CRP、TNF-α含量明显低于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 两组腹腔镜胆囊切除术患者手术前后应激反应比较（ ±s）

3 讨论

既往研究显示，LC具有安全、高效、术中额外损伤较小的特点，但由于患者自身情况、施术者熟练情况等的原因，会导致包括胆管损伤、血管损伤、肠管损伤等多种并发症。胆管损伤主要包括胆管撕裂伤、胆管穿洞性损伤、胆管横断、胆管部位或全部闭锁等，国内外学者报道其发生率在0.3%～1.0%间，且处理非常困难，甚至诱发胆管炎、肝功能衰竭、胆汁性肝硬化[5-6]。造成术中胆管副损伤的原因之一是由于在腹腔镜下胆囊切除术时，施术者的视角是从胆囊朝向肝门的，在分离胆囊的过程中容易将胆总管与胆囊管混淆而导致胆管损伤，而Rouviere沟标识定位法是以Rouviere沟为标识，从胆囊测切开腹膜，而避免在Rouviere沟下切开腹膜[7]。在切开腹膜之后，充分游离胆囊三角，在使用电凝沟切开浆膜层时，应注意从下向胆囊头侧切开，避免损伤十二指肠。之后游离胆囊管与胆囊动脉周围的结缔组织，可以先行离断胆囊动脉，待充分暴露胆囊管，再确认胆囊管周围再无其他管道再行离断。胡剑平等[8]通过对108例腹腔镜胆囊切除术患者的随机对照研究中，报道Rouviere沟引导定位下的腹腔镜胆囊切除术胆管损伤并发症3.70%（2/54）明显低于常规腹腔镜胆囊切除术14.82%（8/54）。本研究的结果显示，应用Rouviere标识定位法进行腹腔镜下胆囊切除术，有效减少了观察组患者的胆管副损伤发生率（1.52%vs10.61%），与既往研究相互印证。同时由于胆管副损伤发生后可导致胆漏等不良事件的发生，从而引起局部的炎症反应[9-10]，本研究中观察组患者的术后IL-6、TNF-α等血清炎症因子水平也较对照组更低，证明了此法的有效性。

但在本研究中也观察到，对于术前就存在胆囊区局部慢性炎症的患者，此时由于炎症反应导致的渗出会造成胆囊三角中存在粘连的情况，此时若仍机械的按照上述方法分离胆囊管可能会造成不必要的损伤，既往研究显示，此时应当终止腹腔镜操作而转开腹手术的方式。因此对于不同临床情况选取合适的手术方式显得至关重要。

综上所述，对于胆囊炎患者应用Rouviere标识定位法可以有效减少术中胆管损伤的发生率，而对于LC术中发现患者胆囊与周围组织粘连严重时，应避免机械的使用此法进行手术，转行开腹手术不失为一种合理的方案。