去骨瓣减压术后早期颅骨成形术对重型颅脑损伤患者神经功能恢复及预后的改善作用

冯亚东

河南省新密市第一人民医院神经外科 452370

据相关统计资料显示，随着经济飞速发展和基础设施的完善，近年来出现颅脑外伤的情况仍居高不下，且重型颅脑损伤的发生率也相应升高，重度颅脑损伤患者的病症特点是昏迷时间较长，病情急剧变化，并发症多且严重，护理相对较为复杂，死亡率高[1]。颅脑损伤是因物理性暴力直接或间接作用于头部引起患者脑干损伤、脑挫裂伤合并脑内血肿、硬膜下血肿、硬膜外血肿等损伤[2]。严重的颅脑外伤必须及时通过外科手术治疗。紧急情况是通过去骨瓣减压术开颅降低颅内压[3]。减压术的基本原理就是降低颅内压(ICP)，改善颅内血流灌注[4]。该减压术有利于清除脑组织内血肿块，便于处理脑挫裂伤，解除脑疝对脑干的压迫，能尽早使患者度过水肿高峰期。行去骨瓣减压术后，颅骨缺损可致脑组织膨出，大气压压迫脑组织可能会对患者的神经功能产生影响，导致颅内压再度升高及脑脊液动力学紊乱，脑组织微循环异常，致使病情进一步加重，严重影响神经功能及认知能力[5]。患者病情稳定时，颅内压得到控制，可实施颅骨成形术。颅骨成形术是临床颅骨空缺损伤常用的修复手段，此术可以保持颅腔封闭、功能完整，安全性好，疗效好。一直以来，在颅骨成形术的时间选择上，临床上尚且存在一定的争议[6]。本研究回顾性地分析并探讨重型颅脑外伤去骨瓣减压术后行颅骨成形术患者的临床资料，通过分期探讨早期的颅骨成形术对患者术后神经功能的影响和预后改善，作为临床上行颅骨成形术的时间参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选90例(男58例，女32例)于2014年7月—2017年7月在我院行去骨瓣减压术的颅骨缺损患者。患者符合研究标准：家属签署知情同意书，患者年龄在18～65岁之间，肝肾功能无严重障碍，颅骨修补术前行各项检查排除全身高危因素和其他颅内器质性病变。排除精神异常、临床资料不完整及颅骨修补手术前出现手术侧头皮愈合不良、感染的患者。将符合研究标准的患者随机分成早期组和对照组，各45例。患者术前主要临床表现为语言功能失常、轻瘫、癫痫、反射消失、局部有触痛、睡眠不良或失眠、头痛头晕、易激惹等非特异症状，不明原因不适感、抑郁、恐惧等心理问题。所有患者经颅脑CT或核磁共振确诊。术中颅骨缺损面积4cm×7cm～11cm×16cm，平均面积(104.25±11.02)cm2。经统计学分析，两组在一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可研讨性。

1.2 治疗方法 早期组患者去骨瓣减压术后2个月行早期颅骨成形术，对照组患者则在去骨瓣减压术后5个月行晚期颅骨成形术，所有入选患者的手术均在同一消毒标准的手术室完成，两组颅骨成形术操作方法基本保持一致，材料的使用为统一厂家生产的三维钛网材料意大利比多亚(63D0709 70mm×90mm)。颅骨成形术操作流程：术前严格观察患者各项手术指征，并在术前1d以及术中均对患者施以预防性抗生素，全麻起效后，将患者取仰卧位；常规消毒铺巾，准备好金属钛网材料，并经电脑塑形；将手术刀顺着原有切口打开；术野下，沿硬脑膜用电刀划开游离肌皮瓣，避免损伤硬膜，若不小心损伤，则严格缝合，将骨窗边缘暴露；颅内压力偏高、脑组织膨出患者，应先采用脑室—腹腔分流术；将金属钛网材料覆盖或镶嵌于骨窗边缘，放置结束后逐层缝合切口，加压包扎。术后对患者均进行CT扫描，并长期观察各项有关指标，对感染、并发症等相关情况进行预防和处理。

1.3 观察指标 (1)对两组患者术中失血量、手术时间、皮瓣游离时间等指标做好记录；(2)观察术后并发症情况如术后感染、血肿、硬膜破裂等并发症发生情况；(3)分别于术后4周、术后6个月采用三种国际评分标准:格拉斯哥评分(GOS)、卡氏功能状态(KPS)评分、美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)[7]；(4)采用WTO编制的生存质量量表(WHO-QOF-BREF)[8]，该表满分100分，26道题从客观、主观评价患者生存质量，评分越高表明生存质量越好。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 与对照组相比，在手术中早期组患者失血量减少，手术时间和相应的皮瓣游离时间均缩短，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

注：两组相比，*P<0.05。

2.2 两组术后并发症发生率比较 早期组术后感染、血肿、硬膜破裂等并发症发生率较低，仅有11.11%，相比对照组的28.89%显著降低，其差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生率比较

注：两组相比，*P<0.05。

2.3 两组减压术后4周与术后6个月GOS、KPS、NIHSS评分比较 在颅骨成形术后4周两组神经功能恢复情况差异无统计学意义(P>0.05)，但在术后6个月进行随访发现早期组GOS评分、KPS评分明显高于对照组，NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者GOS评分、KPS评分、NIHSS评分比较分)

注：两组相比，*P<0.05。

2.4 两组术后生存质量情况比较 经随访发现早期组术后较术前生存质量明显改善，且术后早期组生存质量优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组颅骨成形术前、术后WHO-QOF-BREF

注：与本组术前相比，*P<0.01；与早期组术后相比，*△P<0.05。

3 讨论

在日益发达的当今社会，重型颅脑损伤的发生率一直居高不下，重型颅脑损伤病情复杂，发病较急，患者比较痛苦，给患者和其家庭带来诸多严重的影响。去骨瓣减压术是救治重型颅脑损伤伴随颅内严重高压的患者最快速有效的方法，该手术可使颅内高压迅速下降，恢复大脑稳定有效的血流灌注[9]，这使颅脑外伤的抢救成功率大大提高，但随之而来的术后大面积颅骨缺损使颅腔容积处于可变状态，导致脑血组织流灌注和脑脊液动力学紊乱，会造成脑水肿、脑膨出等并发症[10]，这些并发症均能严重影响患者神经功能恢复及改善预后，且患者因缺少颅骨保护而发生再次颅脑损伤的概率较大。有研究证明缺损的时间越久，神经功能的恢复和预后就越困难[11]。一般来说，临床上行颅骨成形术是在去骨瓣减压术的3～6个月内完成，排除出现颅内感染和颅骨成形术禁忌证的患者。近年来的实践表明，对于重型颅脑损伤患者，在减压术完成后3个月内是患者的最佳恢复期，因此超早期、早期修补颅骨成形术越来越被临床认可和采用。在此期间实施颅骨修复术能使患者颅腔生理的完整性和颅内压得到恢复，促进神经功能的恢复，提高患者的生存质量，有利于患者预后的改善[12]。

本文中早期组在神经功能恢复和患者预后改善方面均显著优于对照组，进一步证实早期的颅骨修补术在DC后发挥不可替代的作用[13]，总而言之, 早期行颅骨缺损修补有利于患者神经功能恢复、患者生存质量提高，并减少并发症发生率，对符合颅骨缺损成形术的患者，尽早实施颅骨成形术是一项值得在临床上推广的治疗手段。