基于三阴三阳辨证体系贯通温热病文献研究综述※

尹相乾 马文辉

（1 山西中医药大学研究生部，山西 太原 030024；2 山西中医学院附属医院三部六病研究室，山西 太原 030024）

当代研究通常将外感热病分为伤寒和温病两部分研究，目前我国中医院校的教材中也将伤寒和温病划分成两门不同的学科，并且从病因病机、治则方药、愈后转归等方面进行区分，从而使人们形成了伤寒和温病是属于不同疾病的错觉。其实，从历代医家的著作、临床用药以及近年来的文献研究中可以发现，伤寒和温病是可以一统而论的。

在外感热病的研究中，关于“寒温统一”的呼声越来越高涨。以邓铁涛先生为代表的中医名家，更是孜孜不倦地进行着寒温统一的研讨［1］。但是，笔者研究发现，以往对于中医外感热病多数局限于伤寒或温病学单学科的探讨，很少有跨学科和多学科融合的研究，尤其是以《伤寒论》三阴三阳辨证体系为指导对温病学中温热病进行寒温统一研究的论文更是少之又少。

笔者以“伤寒论”和“温热病”为关键词，在中国知网数据库中检索出文献19篇，在维普中文数据库中检索出文献9篇，在万方数据库中检索出文献71篇。又以“三阴三阳”和“温热病”为关键词，在知网、维普、万方数据库中检索出文献篇数分别为1篇、0篇和4篇。

笔者对与本课题内容相关的文献资料进行了系统研究，现综述如下。

1 三阴三阳辨证体系文献研究

1.1 源流与演变 东汉张仲景因“建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”而作《伤寒杂病论》，用以指导辨治外感病。后人评价《伤寒杂病论》，即宋以后的《伤寒论》和《金匮要略》，是一本理法方药俱全的临床医书，誉其为“方书之祖”。张仲景在书中提出了三阴三阳辨证体系，后人部分认为该体系是其在继承《黄帝内经》三阴三阳开阖枢理论的基础上，融合了多年临床经验和思考后形成的辨证理论体系［2］。然而朝代更迭，战争湮灭，《伤寒杂病论》原文散轶。在整理挖掘仲景三阴三阳辨证体系时，后世许多医家产生了分歧。宋代朱肱在《活人书》［3］中提出“治伤寒先须识经络”之说，首次将三阴三阳辨证体系归纳成六经辨证，以致于庞安常、许叔微等医家皆以六经注解伤寒。由此关于伤寒三阴三阳辨证体系实质的争论便拉开序幕［4］。

至清代的柯琴在《伤寒论翼》中提出“夫仲景之六经是分区地面，所该者广。虽以脉为经纪……不为经络所拒”的理论，创立六经地面说［5］；清代方有执“六经之经与经络之经不同”的理论中，指出伤寒论三阴三阳不仅有阴阳的属性，更是人体的结构，提出六经应是六部的观点［6］；清代周学海在《伤寒补例》中提出“经也者，分野之谓也……三阴三阳分经，只是人身分野之空名，非如筋脉之有专物也”，将三阴三阳理解成“人身分野”［7］；近代日本对《伤寒论》的研究也很深入，喜多村提出了三阴三阳的性质观点，以八纲作为解释，他指出“所谓三阴三阳，不过假以表里寒热虚实之义，固非脏腑经络相配之谓也……凡病属阳、属热、属实者，谓之三阳；属阴、属寒、属阴者，谓之三阴。”［8］丹波父子以寒热分阴阳，明确表、里、半表半里的定位，确立了三阴三阳的病性、病位，否定了以六经解释六病的理论［9］。新中国成立后，医家对三阴三阳辨证体系实质的探讨更加丰富，如刘绍武先生创立的三部六病学说。

1.2 三部六病学说 山西刘绍武先生勤于临床，精研张仲景《伤寒论》和《金匮要略》几十年，总结、创立了一整套理法方药体系，称之为三部六病学说。马文辉教授师从刘老，研究和宣传三部六病学说，发表了许多既重继承又多创新的论文。

马文辉教授拓展三部六病学说的理论基础，以《周易》“三才六爻”理论作为基石，通过对“一分为二之阴阳”和“一分为三之三阴三阳”概念的论述［10］，夯实了三阴三阳辨证体系中所包含的三种特性——时、位、性［11］。认为三阴三阳是对外感热病的时间分类法和空间病位观。

三阴三阳辨证体系主要是阐释外感热病的传变规律。马文辉教授认为伤寒论三阴三阳辨证框架不是“六经辨证”而应是“六病辨证”，按照自然天时的概念将三阴三阳一一对应，根据病位病性的配对关系，重新划分了三部的定位和六病的阴阳属性，明确三阴三阳辨证体系的核心是辨病位和辨病性［12］。六经辨证混淆了人们对《伤寒论》本质的理解。通过以三阴三阳辨证体系为主线贯穿《伤寒论》的方法，可以重新恢复人们对其本质的认识［13］。

笔者认为根据马文辉教授提出的三阴三阳辨证理论，以表里枢和寒热虚实组成的十二单证为基本单元，将温病学中有关温热病的条文进行拆解，再运用方证对应的方式，把温热病纳入三阴三阳辨证体系中，会提高辨治外感热病的效率。

2 温病文献研究

《温病学》对温病的定义为：温病是感受温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重，易化燥伤阴的一类外感热病的总称。即我们现代医学所理解的多种急性感染性疾病和传染性疾病。笔者对国内外有关温病的文献进行了比较研究。

2.1 国外文献研究 温病属于感染性和传染性疾病，也是中医所讲的外感热病的一部分。尽管中国古代医家很早就认识到温病的病因，然而因受到当时科学技术水平的限制，却只能粗略地表示为六淫邪气及疫邪、毒气等名称。现代医学所提出的传染病三要素——传染源、传播途径、易感人群，实质上是对中国古代医家温病病因学说的现代阐释。国外对传染病的研究大多基于这三方面。

传染源是指空气中存在的能够引起动物与动物、人与动物、人与人之间发病的病原体，如细菌、病毒、寄生虫等。国外医学对此进行了极为细致的研究［14-16］。

传播途径就是人类居住活动的空间，国外 Deverick J Anderson等［17］在美国东南部9家医院开展研究，证明终末消毒法可以降低在污染的环境中受到感染的概率。

针对易感人群，国外提出抗菌消炎，提升免疫力等治疗方法。最近，E.F.McKinney 等［18］在 Nature Immunology上发表文章证明了控制代谢有利于提高和调节T细胞对慢性抗原刺激的免疫能力。

在对中外理论的比较研究中可以发现，中医提出的“风为百病之长”与以上国外所研究的含义何其相似。而且调节代谢的治法在《伤寒论》中早有体现，用桂枝汤调节营卫的本质属性就是调节人体代谢。

2.2 国内文献研究

2.2.1 外感热病源流及著作 刘景源认为中医外感热病之一的温病学历史最初可以追溯到战国时期，经过历代医家的不懈研究，晚至明清形成了比较完整的学术体系。关于外感热病的医学著作粗略统计有：先秦至隋唐时期的《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》《肘后备急方》《诸病源候论》《备急千金要方》《千金翼方》《外台秘要》；宋金元时期的《伤寒总病论》《伤寒补亡论》《素问玄机原病式》《伤寒标本心法类萃》《素问病机气宜保命集》《儒门事亲》《东垣试效方》《金匮钩玄》《医经溯洄集》；明清时期的《瘟疫论》《伤暑全书》《证治心传》《尚论篇》《医门法律》《广瘟疫论》《伤寒瘟疫条辨》《松峰说疫》《疫疹一得》《湿热暑疫全书》《外感温热篇》《湿热病篇》《温病条辨》《湿热经纬》《通俗伤寒论》《时病论》《温热逢源》等［19-22］。

2.2.2 伏气学说与新感学说的文献研究 “伏邪温病”的概念最早是在《黄帝内经》中被提出来。在《伤寒论》的“平脉法”中最早明确提出“伏气”一词。清代以前关于伏气温病的理解一直沿袭伏寒化温之说，温病三纲鼎立学说（清·喻昌宗）的提出为伏气温病的发展做出贡献。

近现代研究中将伏气学说扩展到温病以外的疾病。刘欣欣等［23］认为伏气温病理论在包含伏寒、伏火等外感伏邪的基础上，还包括七情内伤、病理产物，同时可以涵盖现代医学中的发病因素，如细菌、病毒、寄生虫等，并且指出伏气温病学说对感染性疾病或自身免疫性疾病的诊治及预防具有重要意义。例如，白血病、艾滋病、系统性红斑狼疮、白塞氏综合征、乙型病毒性肝炎、干燥综合征、放射性肺损伤、亚急性甲状腺炎，等等［24-31］。

新感温病学说的形成晚于伏气学说。“冬伤于寒，至春发者，谓之温病；冬不伤寒而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。”这是宋代郭雍在《伤寒补亡论》中首次提出的新感温病的概念；至明代新感温病一词由汪石山在《重订广温热论》中提出：“有不因冬伤寒而病温者，此特春温之气，可名曰春温。如冬之伤寒，秋之伤湿，夏之伤暑相同，此新感之温病也。”吴又可发挥并提出了“杂七致病论”；清代周扬俊提出“新邪引出旧邪”之说［32］。

现代研究中，吴兆利等［33］从发病的部位、证候、病因病机、传变规律上对新感疫病学说加以论述，认为可以对当前流行的肺系疾病乃至今后的各种疫病提供有价值的辨治思路。李春生［34］认为“心部于表”对于新感温热病的治疗具有指导意义，并通过临床试验证实了泄卫清气之剂加入清营凉血之品会提高新感温病的疗效。

李董男［35］总结了雷丰《时病论》对外感伏气病和新感病的治法；陈宝忠等［36］总结了王士雄在临床上如何区分“新感”和“伏气”；王大伟等［37］解读伏气与新感的差异是运用了现代传染病发生三要素的原理。另一部分人在肯定新感温病学说的同时否定了伏气学说：王玉生［38］认为“冬伤于寒，春必温病”并非论述的是伏邪，提出“春必温病”的原因有多方面，包括冬不藏精、寒邪伤阳、寒伤肾水等，否定伏寒化温之说；李致重［39］认为伏气温病实际上与《伤寒论》中的阳明直中和太少两感是一回事，只需以辨证体系来判断其病机，以临床表现来预测其病情转归，就可以把握温病全过程的各个方面，不必囿于伏邪。

2.2.3 卫气营血与三焦辨证体系的文献研究 温病因邪气有温热和湿热之分。温热性温病以伤阴为主，根据其伤阴程度不同，有卫、气、营、血之变；湿热性温病以湿邪阻滞气机为主，多按三焦规律传变［40］。

清初温病大家叶天士在《温热论》中提出：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”从而确立了温病卫气营血辨证体系。许多当代中医名家对卫气营血辨证进行详细的探究：赵绍琴［41］对“在卫汗之”做了阐释，并且梳理了卫气营血各个阶段的必有证、或有证，归纳各证候临床特点；王灿晖［42］认为温病内在病机本质可以用卫气营血理论来揭示；郭谦亨［43］对《温热论》中卫气营血辨证理论做了析疑；屠燕捷等［44］总结了30多年来对叶天士温病学术的研究，系统梳理了卫气营血理论。

一部分人在现代医学的影响下发展了温病卫气营血理论。郭海等［45］在卫分、气分、营分、血分四个阶段的基础上补充了肾病期和恢复期；冷竹松等［46］总结了叶天士温病学思想的成就和不足，提出综合运用“汗之”“清之”“透热转气”“凉血散血”；段颖等［47］也认为要综合应用“清透养”三大法；林飞等［48］认为卫气营血传变证候发展规律可能是病毒通过RIG-I/MAVS通路引起线粒体衰变从而促发机体先天免疫系统，影响多脏器、多系统的生理功能。

另一部分人拓展了卫气营血辨证体系的诊疗范围。张颖等［49］整理了2012年以前近10年用卫气营血辨治理论在病毒性疾病中的应用；张宝成等［50］探讨了高温热损伤与中医卫气营血辨证的相关性；张宗学等［51］认为卫气营血辨证理论会为结缔组织病相关性间质性肺炎的诊疗提供新的思路；张小波等［52］认为卫气营血辨证对肝硬化失代偿期的诊治具有重要意义；朱晨晨等［53］认为从卫气营血角度治疗早期脓毒症可以取得一定成效，减少并发症的出现。

三焦辨证是清代吴鞠通在叶桂卫气营血横向辨证的基础上提出的纵向辨证理论，并在《温病条辨》中提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的治疗原则，极大地丰富了温病理论。

当代研究者对三焦辨证进行了详细的论述和发展。艾碧琛等［54］通过对《温病条辨》的整理研究，认为整体观是形成吴鞠通温病三焦辨证理论的重要指导思想；孙世辉等［55］认为吴鞠通没有独立论述三焦辨证的意义，从而使三焦辨证在临床上的普及受到局限，并且整理了《温病条辨》中关于温热性温病的条文，以期解析吴氏三焦辨证的实际意义；郭敏等［56］总结了《温病条辨》三焦病证临床辨治用药。

同时，也有部分人拓展了三焦辨证诊疗疾病的范围。任毅等［57］总结了《温病条辨》三焦辨证与感染性多脏器功能障碍综合征的关系；黄晶晶等［58］认为温病与肝病的中医治疗用药都有相似之处，可以用温病学辨证理论指导对肝病的治疗；周文亮等［59］认为论证湿热当以三焦分证、祛湿清热为总则，以宣阳化气为先导，配合开上、畅中、渗下的方法；梁蕴瑜等［60］认为从三焦辨证论治血脂异常是一个行之有效的方法；邓金钗等［61］探析了“分消走泄”思想在三焦辨证理论中的意义。

温病学辨证体系是在保持中医八纲辨证、脏腑辨证和气血津液辨证等方法的基础上，增加卫气营血辨证和三焦辨证而成。但是，近期又有人提出通过其他全新的辨证体系来辨治外感温病，给本就杂冗的温病辨证再添新的负担。比如贾振华等［62］认为外感温邪侵袭人体的过程是由阳络传至经脉最后进展脏腑阴络，提出络病理论辨治外感病的观点。

繁杂的辨证体系给温病学的临床应用制造麻烦。医生在诊治外感热病患者时，不能快速地反应出该用何种方法辨治，且每一种辨证方法都指导着不同的治疗方案，这难免会给医生带来不便。如果能够把中医外感热病的方证都纳入三阴三阳辨证体系中，将会大大提高当今医疗行业诊治疾病的效率和准确率。

3 寒温统一的文献研究

3.1 寒温争论的渊源 中文有一词多义的现象，伤寒和温病的争论就是由于概念混乱引起的。伤寒有狭义和广义之分，《难经·五十八难》中提出广义伤寒的概念，所以说“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各有不同”。

东汉张仲景“勤求古训，博采众方”创作《伤寒杂病论》以治疗外感病，沿用的便是广义伤寒的概念，张仲景认为“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”，对温病的定义是没有恶寒表证的外感热病，是一种里热外发型的伏气温病。并且王叔和在《伤寒例》中认为四季皆有伤寒，温病、暑病、寒疫、时行、温虐等都与伤寒有关。

明清时期，温病学趋于成熟，“温病”一词的含义也发生了变化，与《伤寒论》中温病的含义有了诸多不同。比如，从发病季节来看，发于春季变为泛发四季；从病因来看，伏气温病变为新感温病；从症状来看，初起烦渴不恶寒变为发热恶风寒；从传变来看，里热外发变为由表入里；从治则来看，直清里热变为发汗解表。由此，温病也有了广义与狭义之分，含义变得有所不同。

不管是广义伤寒还是广义温病，都是论述中医外感热病的方式，尽管在理论方面有所不同，但在临床上都有着相似的证候，二者本质上已经不可区分，只是在治疗中存在人为地划分辛凉解表、辛温解表的区别。随着治疗方法和辨证理论的漫长演变，使伤寒和温病的关系变得更加复杂。所以，为了更好地服务于临床，寒温统一的构想顺应了时代的潮流。

3.2 统一寒温的辨证方法研究进展 刘兰林等［63］对古今中医外感病辨证方法的文献进行了综述，总结了近现代学者主张用一种既有的辨证方法统一其他方法的几种主要思想，并且划分了以下六大类：（1）以裘沛然、郭辉雄、黄松章等人为代表的六经辨证统一寒温；（2）以姜建国、邓铁涛等人为代表的卫气营血辨证统一寒温；（3）以万友生、肖敏材为代表的八纲辨证统一寒温；（4）以沈凤阁等人为代表的脏腑气血辨证统一寒温；（5）以肖德馨、杨麦青为代表的六经系统辨证统一寒温；（6）以胡仲翊、时逸人、吴银根为代表的分期辨证统一寒温。同时还有以石恩权等提出定病邪、定病位、定病性、定病势及定传变的“五定辨证”，邹克扬在此基础上补充了定体质和定病时，成为“七定辨证”；张志宏提出辨证三法与分期辨证相综合的思路，将外感病的辨证分为六期。刘兰林等人提出了三维辨证统一寒温的理论［64］。

4 小结

寒温分论，极大地促进了伤寒和温病的发展，增加了中医理论的多样性。但是，外感热病的传变过程是复杂和多样的，不论是六经辨证、卫气营血辨证还是三焦辨证，都是在某一方面对外感热病规律的总结，虽然都可以指导临床，但对同一外感热病患者的诊治各有不同，繁杂重复的理论给中医的继承与发展带来许多问题。因此说寒温统一是解决问题的关键。

目前虽然有诸多寒温统一的构想，但几乎各家都处于浮于表面，各自表述的尴尬局面，并没有从本质上改变诊病时对伤寒病和温病在理论、辨证方法上久已存在的乱象。究竟怎么通过三阴三阳辨证体系实现寒温统一呢？将温病中温热病的条文归纳到三部六病框架中，这一课题是解决这些问题的重要途径和主要办法，并且可以为未来人工智能中医诊疗系统的制作提供大数据支持。