韩丽华教授论治病毒性心肌炎经验探析

樊亚琦，韩丽华，陈照云

（1.河南中医药大学第二临床医学院 心病科，河南 郑州 450000；2.河南省中医院 心病科，河南 郑州 450000；3.河南中医药大学第三临床医学院 心病科，河南 郑州 450000）

0 引言

韩丽华教授，主任医师，博士研究生导师，河南中医学院心血管病研究所所长，享受国务院特殊津贴专家，从事临床、教学、科研30 余年，擅长中西医结合治疗心血管疾病，在治疗病毒性心肌炎方面有独到的见解。笔者有幸跟从韩丽华教授学习，现将韩丽华教授治疗病毒性心肌炎的经验整理如下。

1 概述

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）是由病毒感染引起心肌细胞坏死或心肌间质非特异性炎症病变的一类疾病，临床表现各有不同。尤以肠道病毒和上呼吸道感染的病毒最常见，如柯萨奇病毒。多数病毒性心肌炎患者在发病前会有发热、咳嗽、倦怠乏力、咽喉肿痛等病毒感染的前驱症状，有一定隐匿性，继而出现心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难等心血管系统症状，甚则晕厥、猝死。现代医学主要通过营养心肌和改善心肌能量代谢等对症治疗[1]。

2 对病因病机的认识

韩丽华教授认为病毒性心肌炎归属于中医“胸痹”、“心悸”、“怔忡”、“虚劳”等证的范畴。正如《素问》所论：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，韩丽华教授认为心气不足乃是本病发病的根本原因。或因饮食所伤，或因素体脾胃虚弱，气血生化不足，心失所养而易感外邪。《类经》有云：“情志之所舍，虽五脏各有所属，然求见其由，则无不从心而发”，情志失调，七情内伤，同样可以导致心气涣散，心失所藏。外邪入侵是病毒性心肌炎发病的重要条件[2]。叶天士在《温热论》云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，六淫邪气均可侵犯心脏，引起心的机能失调。《素问·痿论》云：“肺者，脏之长也，为心之盖也”，肺主皮毛，外感风热、风温之邪，自卫表或口鼻而入，首先侵袭肺脏，致使肺脏宣肃失用，腠理不固，又因心气不足，逆传侵袭心脏。因此病毒性心肌炎急性期常见风温表证。外感温热之邪，最易耗气伤阴，加之心气不足，遂恢复期常见气阴两虚证。日久正气虚弱，累及五脏六腑，出现各脏腑功能失调。同时，心气不足，运血无力，瘀血内生；邪热为阳邪，煎灼津液，痰浊遂成。韩丽华教授认为，本病的病位在心，与肺脾肾关系密切，主要病机为气阴两虚，病理性质为本虚标实，气阴两虚为本，热毒、瘀血、痰浊为主要病理因素[3]。

3 分期论治

3.1 急性期

韩丽华教授认为，病毒性心肌炎急性发作期以外感实邪为主。外感风热、风温等邪，侵袭人体，肺卫首先受邪，继而内舍于心，出现发热、咳嗽、鼻咽干痛、心悸、胸闷胸痛等症状[4]。此阶段为病毒性心肌炎发病初期，邪气入里化热，耗损心之气阴，故治疗多以清热解毒为主，辅之以益气滋阴之品。韩丽华教授常选用银翘散合增液汤加减，具体方药包括连翘、银花、牛蒡子、苦桔梗、芥穗、薄荷、竹叶、淡豆豉、玄参、生地黄、麦冬、生甘草等。临证之时，根据患者素体体质差异调整用药，若患者素体脾胃虚弱，湿邪较盛，感邪易趋脾胃，可稍加三仁汤等清利湿热；若患者感邪易趋肠腑，致肠腑不通，大便燥结，可稍加调胃承气汤通利大便；若患者痰热内结，可用小陷胸汤清热化痰；若患者火毒炽盛，可用黄连解毒汤清热解毒。

叶天士在《温热论》云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。某些时候，人体正气极度匮乏或素体阳热有余，外感风热、风温之邪可直接逆传心包，由卫分直入营分，出现病毒性心肌炎的危急重症，临床症见发热、神昏谵语、斑疹隐隐等，韩丽华教授选用现代医学对症治疗与中药安宫牛黄丸加减联合应用，具体方药包括牛黄、水牛角、麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片等。

3.2 恢复期

急性期正邪交争，风温、风热之邪，经肺循经入里，心肺相通，损伤心之气阴，气伤无以生津，阴伤无以化气，症见：心悸，胸闷胸痛，倦怠乏力，自汗，盗汗，舌红苔少，脉结代。故治疗以补气养阴为主。《伤寒论》有云“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。韩丽华教授常选用炙甘草汤或生脉散加减[5,6]，具体方药包括阿胶、麦门冬、桂枝、人参、生地黄、麻仁、生姜、大枣、甘草、五味子等。临证之时，若患者虚烦失眠较甚，可配合酸枣仁汤养血安神，清热除烦；若患者自汗盗汗较甚，可加浮小麦、麻黄根等固表止汗；若兼见便秘，可加栝楼仁、柏子仁等利肠通便；若口渴较甚，可加芦根，天花粉生津止渴。

韩丽华教授认为，在恢复期阶段，由于气阴不足，易引起疾病的两种病理转归。一则气为血之帅，血随之而行，心气虚则心脏鼓动无力，血运不畅，形成血瘀。瘀血既是病毒性心肌炎的病理产物，同时，瘀血又可以加重病毒性心肌炎，如《医学真传·气血》云“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运”，瘀血阻滞心气的运行，加剧气阴两伤的程度。临床表现为心悸或怔忡、心前区刺痛、胸闷、气短、面色晦暗，舌有瘀斑或瘀点。韩丽华教授在此类治疗病毒性心肌炎时，常选用犀角地黄汤或血府逐瘀汤加减配合益气养阴之品。二则邪气入里化热，煎津为痰，痰湿内停，阻滞气血的运行。临床表现为心慌、心前区闷痛、咳痰、口干、口苦、舌红、苔厚腻、脉滑数，韩丽华教授常选用黄连温胆汤加减以化痰理气、宽胸散结。

3.3 慢性期

前期失治误治，致病毒性心肌炎进入慢性期，此时外邪已退，正气亏虚，出现脏腑功能失调。韩丽华教授根据患者症状，辨证治疗病毒性心肌炎。如临证见胸闷或心痛较著，气短，心悸怔忡，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色晄白，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细迟等，可使用参附汤合桂枝甘草汤温振心阳[7]。《慎斋遗书》有云“心肾相交，全凭升降。而心气之降，由于肾气之升，肾气之升，又因心气之降”，心火不振，继而影响肾的功能失司，出现心病及肾现象，临床见心悸或怔忡、胸闷胸痛、动则眩晕、乏力、四肢不温、腰膝疼痛、舌质淡胖、边有齿痕、舌苔白滑，脉沉细等症，可使用济生肾气丸合真武汤加减。另外，由于正气亏虚，部分患者出现反复感冒，宜使用玉屏风散益气固表；部分患者出现气虚发热，可使用补中益气汤甘温除热。

4 医案举隅

高某某，女，12 岁，2018 年3 月5 日就诊于河南省中医院。主诉：发热1 天。现病史：3 天前患者无明显诱因发热，体温38.5 ℃，咳嗽，咯痰，给予“布洛芬混悬液、阿莫西林胶囊”口服，体温降至37 摄氏度左右；1 天前患者体温升至39 摄氏度，同时出现心慌胸闷，刻下症见：心悸，高热，咳嗽，咯痰，乏力，纳差，小便黄，大便干，舌红苔黄，脉数。辅助检查：流感病毒抗原测定：阴性。柯萨奇病毒抗体测定：阳性。血常规示：淋巴细胞百分比63.7%，中性粒细胞百分比27.2 %，血肌酐23.9 μmol/L。十二导联动态心电图示：窦性心律，房室早搏（17488次/24 小时）。查体：咽腔充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率90 次/分，心律不齐，可闻及早搏，11-13 次/分，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。中医诊断：心箪，外邪扰心型。西医诊断：（1）急性上呼吸道感染；（2）心律不齐 早搏；（3）病毒性心肌炎。治法：清热解毒，益气养阴。方药：黄连解毒汤合增液汤加减。具体药味如下：黄连12 g、黄芩9 g、黄柏9 g、栀子12 g、桔梗6 g，苦杏仁6 g，玄参10 g、生地9 g、麦冬9 g。水煎服，日一剂，300 mL，早晚两次温服。嘱其卧床休息，饮食当清淡易消化。3 月8 日二诊：服药3 天后，患者自述热退，咳嗽渐消，大小便正常，心悸频率减少，乏力少气未改善，复查十二导联动态心电图示：房室早搏（10380 次/24 小时），改上方为炙甘草汤加减，具体药味如下：阿胶9 g、生地黄30 g、麦门冬12 g、桂枝12 g、人参6 g、麻仁6 g、龙骨9 g、牡蛎9 g、生姜6 g、大枣6 g、甘草9 g。5月15 日三诊：服药7 天后，患者自述心悸渐消，少气乏力改善，复查十二导联动态心电图示：房室早搏（7152 次/24 小时），嘱患者继服上方14 剂。后随访诸症未再出现。

按语：患者心气不足，外感风热之邪，侵袭肺卫，入里化热，出现高热、咳嗽等症，心肺同居上焦，外邪逆传心包，导致心的功能失调，心神失养则心悸[8]，肺与大肠相表里，肺脏宣肃失司，影响大肠传导功能的运行，则见呕恶纳差，外感阳热之邪，影响脏腑功能，则小便黄，大便干，舌红苔黄，脉数。初诊患者阳热炽盛，故用黄连、黄芩、黄柏、栀子清热解毒，桔梗、苦杏仁宣肺止咳化痰，玄参、生地、麦冬养阴生津，顾护气阴。二诊患者热毒已退，邪气渐祛，气阴两伤，故用生地、阿胶、麦冬、麻仁滋心阴，养心血，桂枝、生姜温心阳，通血脉，炙甘草、人参、大枣补益心气，龙骨、牡蛎镇惊安神，诸药合用，使气血充足，阴阳调和，心神得养。

5 结语

病毒性心肌炎的发病原因乃是心气不足，感邪而发，病理性质为本虚标实，气阴两虚为本，热毒、瘀血、痰浊为标。在本病的治疗过程中，韩丽华教授认为在把握病机，分期论治的同时，要特别注重顾护正气，强调驱邪不伤正。在疾病的发展过程中，要注意血瘀的程度，随证灵活选用活血药，同时，注意顾护心神[9]。另外，体质因素影响着疾病的转归，部分患者体内湿气较重，感邪易聚湿化痰，部分患者素体阳热有余，感邪易从阳化热，因此，在治疗时，要特别注意病患者素体差异，辨证施治[10]。