《四圣心源》阴阳升降理论及其对痔病病机的认识

吴 锋

（北京中医药大学厦门医院肛肠二科，福建 厦门 361009）

中华医学会外科学分会肛肠外科学组对痔的概念界定为“痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的局部团块”［1］。这是目前对痔较为公认的现代概念。本概念中包含有痔形成的两大因素：肛垫病理性肥大、移位与肛周血管丛血流瘀滞。然而中医对痔病的病因病机有着更为深刻的认识。

1 “阴阳”概念和中医临证中的重要性

“阴阳”是中医理论最重要的基本概念。中医阴阳学说起源于《易经》，成熟于《黄帝内经》［2］。张景岳在《医易义》 中云：“易者，易也，具阴阳动静之妙；医者，意也，合阴阳消长之机。虽阴阳已备于内经，而变化莫大乎周易。”《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”清末伤寒大家郑钦安在《医理真传》 中云：“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。”［3］可见辨清阴阳在中医临证中的重要性。《四圣心源》是清代伤寒大家黄元御的代表著作。他将《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》 等中医经典著作之精髓，融会贯通于一体，从“中气”“升降沉浮”的角度对阴阳升降理论提出了独到的见解。本文基于《四圣心源》，初探黄元御“阴阳升降”理论及其对中医痔病病机的认识。

2 中医“痔病”的概念及历代医家对其病因病机的认识

《山海经》最早提出“痔”这一病名。关于痔的病因病机，历代医家众说纷纭。《诸病源候论》云：“诸痔皆由伤风，房室不慎，醉饱合阴阳，致劳扰血气，而经脉流溢，渗漏肠间，冲发下部。”指出酒食与房劳可诱发痔病。明代方贤《奇效良方》指出：“酒热之毒流于脉，内注大肠，以火就燥，则大便闭而痔漏作矣。”进一步阐明了嗜酒是痔病一个重要病因。清·《古今图书集成·医部全录》云：“食气流滞，则湿热之气，澼积于阳明大肠而为痔。饮食不节，醉饱，嗜食辛辣油腻炙煿厚味等，肠胃易生湿积热，湿热下注，蕴积日久不散，下趋大肠，蕴而为痔。”进一步阐明了饮食不节对痔病形成的影响。《血证论》云：“魂门之病，有由中气下陷，湿热下注者；有由肺经遗热，传于大肠者；有由肾经阴虚，不能润肠者；有由肝经血热，渗漏魄门者，乃大肠之滞与各脏腑相连之义也。”其对中医痔病病机的论述较为系统完整。明代李梴《医学入门》曰：“脾土一虚，肺金失养，则肝木寡畏，风邪乘虚下流，轻则肠风下血，重则变为痔漏”；清代吴谦《医宗金鉴》也云：“久泻久痢而生痔者”及“久病咳嗽而生痔者”。均充分说明了痔病的发生同脏腑虚弱有着密切的联系。《外科启玄》云：“痔曰肠澼是也。妇女因产难久坐，或经行时气怒伤冷受湿，余血渗入肛门边而生”；宋代窦汉卿《疮疡经验全书》记载：“产后用力太过而生痔者”。均指出了妇女生产时易导致痔病的发生。明代薛己《薛氏医案》也有：“痔疮之症或禀受胎毒，或母腹中受热也”，认为痔病具有一定的遗传性。此外，中医还认为痔的发生可由其他病因如久站、久坐、负重远行、便秘、久咳、妊娠等所致。总的说来，痔病是由于外感六淫、内伤七情等原因致使脏腑功能失调而引发的一系列病症，不外乎气虚、湿热、瘀血所致。痔病的病机尽管历代医家都有所阐发，但对于湿热如何下注，肺热如何传于大肠等，仍然不够透彻，使后世学者难以理解，无法有效地指导临床辨证立法。

3 黄元御 《四圣心源》 对痔病病因病机的认识

黄元御在《四圣心源·天人解》中认为：“……气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也。升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉。清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。化火则热，化水则寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之气温，升而不已，积温成热，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之气凉，降而不已，积凉成寒，而化水矣。水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉。”［4］《素问·阴阳应象大论》曰：“左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也。”黄元御从水左升火右降的角度来探讨阴阳升降，提出中气如枢轴，阴阳的升降有赖于中气的健旺，并创造性地提出了“半阴半阳”的概念，指出阴阳内在的运动方式，其升降与五行的运动是统一的。

黄元御在《四圣心源·劳伤解》中认为：“脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降。升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。胃主受盛，脾主消化，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。”［4］“清气之左升，赖乎阴中之阳生，阳生则浮动而亲上，权在己土；浊阴之右降，赖乎阳中之阴生，阴生则沉静而亲下，权在戊土。戊己升降，全凭中气，中气一败，则己土不升而清阳下陷，戊土不降而浊气上逆，此阴虚、阳虚所由来也。”［4］黄氏理论体系的中土斡旋实际上就是脾升胃降，己土升，戊土降，体现了“中气”是人体阴阳升降之枢纽。

对痔病病机的认识，黄元御在《四圣心源·疮疡解·痔漏根原》中认为：“痔漏者，手太阳之病也。手之三阳，自手走头，足之三阳，自头走足。手三阳之走头者，清阳之上升也；足三阳之走足者，浊阴之下降也。足三阳病则上逆而不降，手三阳病则下陷而不升。”［4］此段从阴阳升降的角度高度概括了痔病的病因病机。他的理论源于《素问·气厥论》：小肠移热于大肠，为虙瘕，为沉痔。“五行之理，升极必降，降极必升，升则阴化为阳，降则阳化为阴。水本润下，足少阴以癸水而化君火者，降极则升也；火本炎上，手太阳以丙火而化寒水者，升极则降也。手太阳病则丙火下陷，不上升而化寒水，是以小肠有热。五藏六府，病则传其所胜，以丙火而化庚金，是以移热于大肠。魄门处大肠之末，丙火传金，陷于至下之地，是以痔生于肛也。”［4］从水火升降、五行生克制化的角度进一步阐释了痔病的病由：小肠与心互为表里，手太阳小肠经病则心火下陷，火化金，则移热于大肠，终累及魄门。黄元御非常重视中气尤其是脾的作用。“然病在于二肠，而究其根源，实因于脾。《素问·生气通天论》：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。以过饱伤脾，脾气困败，不能消磨，水谷莫化，下趋二肠，而为泄利。泄则脾与二肠俱陷，丙火陷于肛门，此痔病所由生也。”［4］这与临床上很多痔病是由下利诱发加重的事实是相符合的。

对于痔病突出而重要的症状：出血，黄元御是这样认为的：“气统于肺，而肺气之降者，胃土之右转也；血藏于肝，而肝血之升者，脾土之左旋也。凡经络藏府之气，皆受于肺；凡经络藏府之血，皆受于肝。戊土一降，而诸气皆降，己土一升，则诸血皆升。脾土湿陷，则肝木下郁而血不上行，故脱失于大便。凝则为虙瘕，流则为沉痔。沉虙者，皆肝血之下陷，无二理也。”《灵枢·邪气藏府病形》：“肾脉微涩，为不月、沉痔。血流于后，则为沉痔，血凝于前，则为不月，不月即虙瘕也。”《金匮要略》：“小肠有寒者，其人下重便血，有热者，必痔。痔与下重便血，皆丙火之下陷。火衰而陷者，则下重便血而不痔；火未衰而陷者，则下重便血而痔生。”［4］血为阴，气为阳，脾胃为气血生化之源，肺主气，肝藏血。中气虚衰，己土不升则肝木不升而下陷，肝血则随之下行；戊土不降，则肺金不降而上逆，金气上逆则丙火下陷移热于大肠。热迫血行，而血出于魄门。

黄元御认为阴阳升降失常后，热虽在魄门，而寒在中土。“要之，痔家热在魄门，而脾与小肠，无不寒湿。缘丙火不虚则不陷，陷则下热而中寒。丙火上升而化寒水者，常也，下陷而不化寒水，是以生热。陷而不升，故热在魄门而不在肠胃也。”［4］临床上痔病常见的中医证型为“湿热下注”，治疗上目前大多为清热利湿，常常治标不治本。“此病一成，凡遇中气寒郁，则火陷而痔发。无论其平日，即其痔发肛热之时，皆其寒湿内作之会，而医工不知也。经血陷流，习为熟路，岁久年深，时常滴漏，则为漏病，譬如器漏而水泄也。”［4］黄元御提出了痔病的方剂“茯苓石脂汤：茯苓三钱，牡丹皮三钱，桂枝三钱，芍药四钱，干姜二钱，炒甘草二钱，赤石脂三钱，升麻一钱。煎大半杯，温服。治痔漏肿痛下血。肛热加黄连，木燥加阿胶。”［4］方中茯苓泄水燥土，牡丹皮清心火，桂枝土木双调，升陷畅血，芍药下清风木，上清相火，干姜、甘草暖土调中以复升降，赤石脂敛肠止泄，升麻升手阳明经气以止泄，兼有解毒排脓血之功。治疗上独重中气，从阴阳的升降上入手以获取良好的临床疗效。

4 小结

痔病是一种常见病、多发病，随着现代人的生活方式的改变，痔病的发病率有逐年升高的趋势，已严重影响到患者的学习、工作和生活，对患者的生活质量造成很大的影响。因此，如何摆脱痔病的困扰成了患者们关注的热点，预防痔病的发生和发展有着重要的意义。中医认为痔病的发生多与饮食不节、脏腑本虚、房室不慎、六淫七情致病有关。中医可以对患者进行体质辨识，做到未病先防和既病防变。临床上痔病的证型有虚实寒热之分，错综复杂，故临证应审证求因，从整体出发，认识每个患者个体的病机，着眼于阴阳以辨证论治，力求方证相应以获取良好的临床疗效。

黄元御的医学理论体系十分完整，他创新发展了“阴阳升降”理论，独重中气，从阴阳升降来解释人体疾病的病机，或左路清阳不升，或右路浊阴不降，或者二者兼有，治疗上独重阳气及中气。执简驭繁，通过症状透见本质。痔病基本病机是中气亏虚，脾胃升降功能失调，郁热下陷魄门。传承黄元御培补中气、恢复阴阳升降的学术思想，有助于痔病中医临床疗效的提高。