西医院校临床专业学生对针灸疗法的感受、认识及对针灸的发展思考

2019-10-21吕建琴

中国中医药现代远程教育 2019年19期

吕建琴李宁

（四川大学华西医院中西医结合科，四川成都 610041）

随着国家卫生医疗改革深入，以“患者为中心”，组成专业、开放、民主和包容的多学科医疗团队，为患者制订个体化治疗方案的服务模式已成为医疗服务发展趋势。多学科团队智慧是医生之幸、患者之福［1］。毫无疑问，其他学科专业医生对针灸服务品质的认知水平是影响其推荐患者选择针灸疗法的主要因素。作为西医院校骨干课程之一的中医学教学（含针灸）对这些未来的临床医学专家具有怎样的认知针灸服务品质具有重要的潜在影响。因此，本次研究我们选取了正在学习中医学课程的西医临床专业3 年级学生进行了调查，希望获得影响其认知针灸疗法的因素，为针灸宣传及教学提高提供依据。现将研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料四川大学华西临床医学院临床医学专业学生226 名，男112 人，女114 人；年龄19～22 岁，平均年龄21.0 岁。所有受试者均已完成46 学时的中医基础理论学习并对中医学有基本框架理解，为更好反映本次研究目的，所有参加调查学生均未接触或学习过针灸学中关于“得气”的文字知识。226 例受试者均接受了针刺体验，无晕针等不良事件发生。发出问卷226 份，回收226 份，回收率100.00%；226 例受访者男112 人，平均年龄21.11 岁，女114 人，平均年龄20.86 岁；79 位受访者既往有针灸治疗经历，其中男47 人，女32 人；针刺平均入皮下深度25.43 mm。

1.2 研究与调查方法（1）受试者先接受针灸专科医生给予的针刺操作体验：“合谷穴”（左右不限，定位参照《腧穴名称与定位》2006 年国标），0.25 mm×25 mm 一次性毫针，单手直刺进针，缓慢进针至受试者要求停止，留针60 s 后出针，期间提插捻转1 次，针感以受试者耐受为度。（2）填写问卷调查表：内容包括：①一般情况（性别、年龄、既往自己接受针灸或火罐治疗经历等）；②针刺前情绪状态自我主观感觉量表：该量表是一个对称的、具有双极的单边五级量表，量表中点为中性点，从中性点向两极方向随强度增加而各分为五个等级，中性点定为0 分，表示情绪不紧张也不放松；0 分右边设5个等级分值，分值越高情绪越紧张焦虑；0 分左边设5 个等级负分值，负分值越高，情绪越平静放松；③用文字尽可能描述针刺穴位时的所有“感觉”（“针感”，包括进针时感觉）；④“针感”强度选择：取10 分制VAS 量表法，0 分无感觉，10 分感觉强烈难以忍受；⑤未来选择或推荐针灸治疗可能性；⑥文字描述影响推荐或选择针灸疗法的因素有哪些？

1.3 统计学方法应用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。对文字描述数据进行关键字词抽取，采用频数和百分比进行描述；数据经正态性检验及方差齐性检验后，符合正态分布的计量资料以表示，2 组比较采用t 检验；计数资料构成比比较采用卡方检验及其校正方法或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 认知针刺针刺前情绪状态评估：数据提示：166（73.5%）例受访者在针刺前或多或少存在一定的紧张情绪，有无针灸经历不影响紧张情绪发生，且女性紧张情绪的强度明显高于男性，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1～2。

表1 针刺前情绪状态各程度段人数比较 [人数(%)]

表2 针刺前情绪状态评估比较（±s，分）

2.2 针刺感觉描述226 位受访者针刺感觉表述均为包含至少2 种或以上感觉描述字词的复合型表述，其中描述最多字词是“胀满”，其次为“疼痛”“酸痛”“麻木感”“虫咬感”“放电感”，及“异物感”“无力感”“紧涩感”等。其中男女受访者描述针刺感觉字词排在前4 位，数据表明：女性受访者针刺感觉描述较男性更容易出现“疼痛”或“酸痛”等字词，差异具有统计学意义（P＜0.05）。此外，“胀满感”与“麻木感”描述在男女受访者中均高频率出现，且出现频率相似，说明针刺感觉是一种复杂的复合感觉，也不完全是一种疼痛感。见表3。

表3 针刺感觉描述字词排在前3 位情况 [人数(%)]

2.3 针感强度比较数据提示：针感强度为中等偏下（小于5 分），且男女受访者差异不具有统计学意义（P＞0.05），说明本次针刺感觉强度均在受试者承受范围内，无受访者分值高过7 分达不愉快感受程度。见表4。

表4 针感强度比较（±s，分）

2.4 期望针刺服务分析226 例受试者在体会针刺操作过程后，有180 例（79.6%）受访者有意愿在未来接受或推荐患者进行针灸治疗，43 例（19.0%）受访者表达可以考虑，仅3 例（1.3%）明确表示不接受针灸治疗；此外，什么原因会影响推荐或接受针灸治疗的开放性问题回答中，通过关键字词描述提炼，排在前三位关键词：临床疗效证据（226 位，100%），针灸治疗方便性（187 位，82.7%），疼痛（161 位，71.2%）。

3 讨论

作为有自身独特理论支持的针灸治疗如何在多学科团队中发挥作用？团队中其他专业医生如何认识并配合推荐使用针灸疗法成为针灸临床医生需要思考与面对的问题。近期多个患者就医行为研究发现［2-4］，尽管患者就医行为受年龄、收入、受教育程度和健康状况等多种因素的影响，但“医疗安全可靠性、名医团队、治疗及时性”是前三位影响因素，此外“就医环境舒适性与合理费用”等也成为影响患者就医选择的主要因素之一。我们前期研究也提示，对患者针灸就医选择具有积极影响的主要因素是专科医生的推荐意见——即名医团队意见［5-6］，而针灸医疗服务品质在某种程度上影响着专科医生向患者推荐针灸疗法的可能性。我院临床医学教育处于国内一流水平，培育的许多青年医学生均是医疗行业一流骨干，研究表明，学生在校期间的教育对其未来的认知具有重要的影响。因此，本次研究我们选取了正在学习中医学的青年学生为研究对象以探讨其对针灸服务品质的认知水平。

“医疗服务品质”是上世纪八十年代基于医疗服务评价水平提出的概念，主要指提高患者满意度以确保患者主动协助医疗机构进行口碑宣传并愿意再次回诊，进而提高其忠诚度［7］。近期针对患者针灸医疗就诊行为的研究指出［8-9］，患者对针灸疾病谱认知及针灸疗效认同度方面均有许多工作需要进一步开展，其深层意义指出了患者对针灸服务品质的认知包括“认知针灸服务”与“期望服务效果”两方面。因此围绕这两方面我们设计的5 个相关问题，就认知服务方面，我们以让青年学生体会整个“针刺”操作过程来认知针灸服务，包括针刺前的情绪、进针后的感觉及感觉强度、有过针灸经历后是否会推荐针灸疗法等4 个问题，研究数据提示：不论是否有过针灸治疗经历，绝大多数受试者（166 人，73.5%，P＞0.05）针刺前均出现情绪焦虑紧张现象，这可能是由于中国人的传统“象形思维”导致，即看到或想到“针”就会有“毫针刺入机体必将引起疼痛不适”的心理认知联想，女性表现更明显（P＜0.05），这与我们在临床中体会到的经验相符合——“针刺必然引发疼痛”的心理暗示导致患者情绪紧张焦虑，进而可能放弃针灸治疗选择。因此，未来如何克服因“象形思维”造成针灸宣传的困惑仍是需要研究的问题。

研究数据提示，针刺入合谷穴后产生的针感非常丰富复杂，有多达11 种感觉描述的字词出现，其中胀满、疼痛与酸痛三组感觉描述词排在前三位，这与目前针灸针感研究报道相似［10-12］，而我们的数据进一步提示，本次研究进行的正常针刺产生的针感强度均值不超过VAS评估5 分中点，说明受试者针感耐受强度接受范围一般会自觉设置在轻中强度内。结合经过针刺经历后，绝大多数学生有意愿未来推荐针灸疗法的数据表明“因针而联想到的疼痛”心理暗示引发的焦虑情绪扩大了患者回避针灸疗法的选择意愿［13］，有研究提示［14］，“医患关系”与医生本身的“医疗能力”并不完全相关，而和其与患者的沟通互动说明能力更有直接相关性，因此，治疗前充分沟通说明治疗方案对患者是否放心接受治疗且愿意持续复诊具有加强作用。我们认为，本次青年学生体会针刺过程，了解针刺操作对未来向患者沟通说明并推荐针灸疗法更有帮助。

研究认为，在“认知服务”基础上，对“服务效果”的期望也将对患者的口碑宣传及回诊的忠诚度产生重要影响，为此我们设计了一个开放性的文字回答问题“什么情况下您会选择或推荐患者进行针灸治疗？”，通过关键文字提炼发现，这些未来的专科医生尽管已经有了推荐针灸疗法的意愿，但均指出“疾病疗效的证据强度”是影响其推荐的关键词，希望获得针灸对具体疾病治疗的临床证据，包括治疗方案、疗程、不良反应等相关内容。此外，在对部分受访者进行“证据获得途径”的访谈调查中，受访者均表明获得证据的途径主要是阅读疾病治疗共识与指南，及自己未来的专业杂志或书籍。这给我们针灸医生提出了很高的要求，未来的临床研究应是高质量的能成为临床疾病治疗共识或指南推荐的研究，研究结果发表也不应仅仅限于针灸学的专业杂志，而应更广泛覆盖于各专业的杂志中，这样将更能引发专科医生的更多关注。

本研究不足之处，由于研究是经验前导性论证，所以调查问卷表没有经过信度与效度评估，且研究是在未来青年学生成为专科医生前提下进行，影响成长因素较多，因此研究结果不免有一定偏倚。