超声引导足底筋膜炎治疗的临床价值

栗平，王东海，郭芳芳，武丹妮

内蒙古医科大学第二附属医院功能科，内蒙古呼和浩特 010030； *通讯作者 栗平 liping5767@sina.com

随着人口老龄化发展及体育健身运动的不断加强，足跟痛的发生率日益升高，60%～80%的成人有患病史[1]。足跟痛是骨科门诊患者就医的主要原因。既往研究报道足底筋膜炎是导致足跟痛最常见的原因之一，主要表现为足跟下及足心部位疼痛，尤其在晨起或长时间休息后疼痛感明显加重[1-4]。足底筋膜炎是一种自限性疾病；但部分患者最终发展为慢性疼痛而需要进行干预治疗，从而严重影响患者的生活质量。近年来随着肌骨超声技术的不断发展，肌骨超声可视化引导下的介入治疗在临床上已得到推广。本研究通过分析跖筋膜炎药物注射治疗效果，评价超声可视化技术的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年6—10月于内蒙古医科大学第二附属医院超声科实施药物注射治疗的足跟痛患者。纳入标准：①跟骨结节附着处无跟骨骨刺；②压痛点仅局限于跟骨结节及跖腱膜附着处；③无类固醇激素使用禁忌证；④反复疼痛持续时间>4周，且视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）≥5分；⑤保守治疗无效，且符合介入治疗条件。排除患有严重心脏病、骨质疏松症、凝血功能障碍等的患者。最终纳入38例，其中女21例，男17例；年龄25～65岁；身高152～174 cm；体重49～86 kg；左足13例，右足25例。超声介入治疗前，操作医师均向患者详细讲解此项治疗方法的过程及目的，取得患者同意并签署介入治疗知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用 EPIQ 7超声诊断仪，探头 L1 2～5 MHz。治疗前通过二维超声确定跖筋膜炎的发生部位、最大增厚处及其厚度、回声、筋膜边缘等情况。

患者取俯卧位，足尖垂于检查床下。在实施超声引导治疗足底筋膜炎前，先行超声引导下踝管内胫神经阻滞，抽取 2%盐酸利多卡因2 ml注射至胫神经周围，以利于足底肌肉放松，从而有利于治疗过程中注射药物的有效弥漫扩散。待足底皮肤麻木后再行跖筋膜炎注射。先在超声实时可视化引导下确定跖筋膜进针路径，确定注射针准确到达跖筋膜水肿增厚段表面，根据病灶范围缓慢注射复方倍他米松（5 mg/ml）和2%盐酸利多卡因2 ml混合液0.5～1.0 ml。根据跟骨附着点炎性充血程度再将穿刺针通过跖腱膜缓慢穿刺至跟骨，将药物0.5～1.0 ml注射于跖腱膜与跟骨之间。确保药液推注全过程无明显阻力。嘱患者自注射治疗之日起每天进行3～5次的足底拉伸功能锻炼。

1.3 观察指标 分别于治疗前和治疗后7 d以及1、3、6个月对于足底进行VAS疼痛评估及生活质量测量评分（quality of life，QOL）[5]。分别于治疗后7 d及1、3、6个月观察跖筋膜厚度、回声、筋膜表面变化情况，并进行弹性变化分析，观察疼痛及伤口感染等并发症的发生情况。

1.4 疗效评定 疼痛缓解度=（治疗前VAS－治疗后VAS）/治疗前VAS×100%。疼痛缓解度≥25%为治疗有效。治疗痊愈指疼痛缓解度达 100%；治疗效果良好指疼痛缓解>75%；治疗效果不佳指疼痛缓解度25%～75%；治疗无效指疼痛缓解度<25%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，计量资料以表示。患者治疗前与治疗后7 d以及1、3、6个月跖腱膜厚度和VAS、QOL评分及弹性变化分析采用重复测量方差分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分 本组38例患者药物注射治疗前VAS评分为（6.23±0.36）分。治疗1个月后，2例患者VAS评分恢复至治疗前；3例患者治疗3个月后恢复至治疗前；2例患者6个月后恢复至治疗前。治疗后7 d以及1、3、6个月与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 QOL评分 药物注射治疗7 d后，本组患者生存质量均显著提高。治疗1个月后生存质量提高幅度最明显；治疗3、6个月后，由于疼痛缓解程度减轻，患者生活质量改善不明显，但仍高于治疗前水平。治疗7 d以及1、3、6个月后QOL评分见表1。治疗后较治疗前均显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 跖筋膜厚度变化 本组38例患者治疗前附着于跟骨内侧结节处跖筋膜平均厚度为（4.61±1.21）mm。注射治疗7 d和1个月后，跖筋膜厚度较治疗前略有增厚，但差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3、6个月后，跖筋膜厚度较治疗前显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 超声引导足底筋膜炎患者治疗前后足底VAS、QOL评分及足底跖筋膜厚度比较（±s）

表1 超声引导足底筋膜炎患者治疗前后足底VAS、QOL评分及足底跖筋膜厚度比较（±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05

VAS 评分（分） 6.23±0.36 4.12±0.31* 4.25±0.21* 2.35±0.33* 3.51±0.23*跖筋膜厚度（mm） 4.61±1.21 5.45±0.15 5.02±0.24 4.12±0.14* 3.85±0.22*

3 讨论

足底筋膜炎是导致足跟痛最常见的原因之一，多由各种原因导致足底筋膜生物力学改变。肥胖、扁平足、高弓足、足底筋膜过度刺激是导致其发病的主要危险因素。足底筋膜炎占因足部症状就诊患者的11%～15%[5-6]。足底筋膜存在于足底皮下脂肪组织的深面，是维持足弓的重要结构，包括3条致密结缔组织，是起源于跟骨内侧结节，并延伸于脚趾之间的厚纤维组织，对足部的肌肉、血管和神经具有保护作用。当跖趾关节背屈位时，足底筋膜受到牵拉使足弓角增大。由于人类长期行走、站立、跑跳等动作导致足底腱膜起点劳损，进而发生退行性病变，导致足底筋膜起点发生撕裂、退变、引起慢性纤维组织炎症，足底筋膜水肿增厚。因此，足底筋膜炎是一种炎症与退变共同存在、相互作用的综合征。大部分足底筋膜炎患者足底并未检测出炎症因子以及红、肿、热等炎症表现。

跖筋膜炎起病缓慢，可有数月或数年病史。既往临床诊断跖筋膜炎主要根据病史及体格检查；近年来随着高频超声及超声弹性成像新技术的应用，超声检查已成为早期诊断足底筋膜炎客观、快速、可靠的首选方法。正常跖筋膜超声显示为位于跟骨结节处覆盖于足底肌表面等回声均匀的带状结构，厚度<4 mm。当发生足底跖筋膜炎时，超声显示足底筋膜水肿、增厚、回声减低，部分患者可见腱体内强回声钙化。当超声显示局限性增厚伴回声减低时即可诊断足底跖筋膜炎。超声诊断足底筋膜炎有效、可靠[7-8]。

本病以保守治疗为主，包括药物注射治疗、体外冲击波治疗、矫形鞋垫治疗、牵张训练等多种治疗方案。皮质类固醇注射是足底筋膜炎的常见治疗方式。多项研究报道，90%的患者通过保守治疗可达到良好的治疗效果[9-11]。本组38例患者均采用超声引导下类固醇激素注射并加强足底牵拉功能锻炼治疗的方式。药物采用复方倍他米松（5 mg/ml）1 ml和2%盐酸利多卡因 1 ml的混合液。复方倍他米松是一种人工合成的长效糖皮质激素，其通过降低毛细血管细胞膜的通透性，加速局部组织微循环，达到减轻水肿、抑制炎症反应、防止与周围组织粘连；同时抑制周围化学递质的形成，从而改变疼痛感受器对疼痛接收频率，达到缓解足跟痛及足部不适的目的，其消除半衰期约为5 h，作用持久。既往研究表明，应用超声引导下类固醇激素注射能够有效治疗跖筋膜炎[11-17]。传统的盲穿注射有很强的操作者依赖性，个体疗效差异较大，尤其对于肥胖患者，跟骨下脂肪垫较厚，盲穿注射可能会将药物直接注射至足底筋膜内或脂肪垫内，导致延缓性筋膜破裂及脂肪垫萎缩等不良反应及并发症的发生。本研究采用超声实时引导下将药物精准注射至跖筋膜表面，治疗效果显著。本组38例患者中仅2例治疗后1个月疼痛缓解度<25%；治疗后3个月3例患者疼痛缓解度<25%；治疗后6个月2例患者疼痛缓解度<25%；其余患者疼痛缓解度为25%～100%。

本组患者中，治疗前29例超声显示跟骨结节附着处跖筋膜增厚伴回声减低，筋膜边缘模糊，9例显示跟骨附着远端跖筋膜中段增厚、回声减低，筋膜边缘模糊，跖筋膜水肿增厚段不同程度变软。既往研究发现，超声弹性成像可定量评价肌肉及筋膜的硬度[18-19]。本组38例跖筋膜炎患者采用超声弹性成像的半定量弹性评估足底筋膜炎的康复情况。治疗前跖筋膜硬度较低，治疗后7 d、1个月硬度变化不明显，3、6个月一致性增高，提示足底筋膜炎性疼痛与其硬度显著相关。肌肉及筋膜的硬度与非疲劳状态下肌肉的收缩强度呈线性相关，量化肌肉及筋膜硬度有助于增进对肌肉和筋膜功能的了解。正常情况下，足底筋膜硬度较高。当发生炎性病变时其厚度增加而硬度降低，足底筋膜超声弹性成像可以直观地反映其病理改变，对足底筋膜病变程度的评估和疗效评价具有重要参考价值[20-22]。本组 38例患者治疗前跖筋膜水肿增厚段弹性成像呈不同程度软的外观，在治疗7 d、1个月跖筋膜弹性变化不明显，3～6个月后跖筋膜弹性成像均有不同程度的变硬，其原因可能是注射药物和牵拉功能锻炼不能从生物力学上迅速纠正患者的下肢异常，导致短期内足底跖腱膜弹性不能恢复。但随着时间的延长，可能通过刺激新生血管的生成和增加间充质干细胞、增加生长因子、促进新陈代谢改善局部内环境。另外，足底跖腱膜通过自身的修复消除炎症，从而使硬度增加，其弹性存在变化呈时间依赖性。因病例研究尚少，其确切机制尚需要进一步研究。

总之，实时超声引导下足底跖腱膜炎的治疗明确、安全、持久、效果显著，同时结合弹性成像可以对足底筋膜的病变程度及其治疗效果进行评价。