神经梅毒MRI表现及血流灌注研究

李洁，叶靖，张洪英

江苏省苏北人民医院影像科，江苏扬州 225001； *通讯作者 叶靖 18051061289@163.com

神经梅毒是梅毒螺旋体侵犯脑膜和（或）脑实质引起的一种中枢神经系统感染性疾病，可发生于梅毒感染的任何时期，约 10%～25%的早期未经治疗的患者可发展为本病[1]。在病理学中神经梅毒分为脑膜血管型及树胶肿型；在临床上分为无症状性和症状性两大类，后者又分为脑膜梅毒、脑膜血管梅毒、实质性神经梅毒、梅毒树胶肿。磁共振动脉自旋标记（arterial spin labelling，ASL）是一种无需注射对比剂的MR灌注方法，本研究采用 ASL技术分析神经梅毒患者与正常对照组脑血流量（cerebral blood flow，CBF）的差异及神经梅毒患者治疗前后CBF的变化，探讨ASL技术在神经梅毒治疗过程中的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年11月—2016年11月经苏北人民医院确诊为神经梅毒的13例患者，其中男9例，女4例；年龄23～65岁，平均（42.6±4.2）岁。临床症状：突然出现偏瘫3例，癫痫发作3例，失语1例，认知障碍2例，精神异常2例，睡眠障碍2例。选取20例大学生、本院职工或家属作为正常对照组，其中男14例，女6例；年龄20～63岁，平均（40.4±3.5）岁。神经梅毒纳入标准：①血清及脑脊液快速反应素环状试验及梅毒螺旋体明胶抗体试验阳性；②有神经系统症状和体征；③既往无其他明确的神经系统病史；④无高血压、高血脂、糖尿病、HIV等脑血管病危险因素。两组受检者年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者、志愿者均经伦理委员会批准，并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用3.0T MR（GE Discovery 750w）扫描仪，8通道相控头部线圈。先行常规头颅MRI检查，包括扩散加权成像（DWI）、T1WI、T2WI，然后行3D-ASL采集，扫描参数：TR 4632 ms，TE 10.5 ms，采集与标记时间间隔1525 ms，激励次数3，视野24 cm×24 cm，矩阵96×96，层厚4 mm，层数36层，扫描时间4 min 29 s。

1.3 图像分析 应用GE AW 4.5工作站的Functool软件进行图像分析与数据处理，自动获取CBF彩图。分别在双侧额叶、顶叶、颞叶、枕叶、小脑病变皮层勾画感兴趣区（ROI），避开囊变坏死、血管、脑脊液等，测量3次，取CBF平均值。ROI大小相同，约 10～15 mm，ROI由 2位影像科诊断主治医师放置。分析神经梅毒患者常规MRI表现，评价两组颅脑各部位CBF的差异。其中6例在开始治疗后1周到2个月内复查常规头颅MRI及ASL，比较前后2次MRI表现及CBF变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验，研究组治疗前后计量资料比较采用配对t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI表现 本组13例神经梅毒根据临床分型，包括脑膜血管型7例，实质型2例，脑膜型2例，MRI表现正常2例。脑内共发现病灶21处，其中病灶分布于额叶5处，颞叶8处，半卵圆中心、顶叶、枕叶和基底节区各2处（图1），T1WI呈等或稍低信号，T2WI和FLAIR呈高信号，DWI呈等或稍高信号（图2A）。病变呈散在、多发异常信号：额叶皮层下2例，颞叶皮层下5例，基底节区2例，半卵圆中心2例。病变呈大片状，累及多个脑叶：病变累及额、颞或额、颞及顶叶3例。

2.2 CBF值变化特点 13例患者额叶、顶叶及颞叶CBF值高于对照组（表1）。①CBF值降低部位：额叶2处，颞叶1处、顶叶1处，枕叶1处。②CBF值升高部位：额叶5处、颞叶5处、顶叶4处，枕叶2处。

2.3 神经梅毒患者治疗前后常规MRI和CBF值的变化 6例患者正规治疗前后的变化包括：常规MRI表现为正常的区域，CBF值略升高（图2），经正规治疗后CBF值减低；表现为大片状长T2信号区，CBF值升高，经正规治疗后大片状异常信号未改变或改善，CBF值减低（图3）；双侧额、颞叶CBF减低，正规治疗后CBF值未见明显变化；常规MRI表现为脑萎缩的区域，CBF值减低，经正规治疗后，CBF值未见明显变化；其中 1例患者入院时右侧颞叶 CBF增高，治疗2周后复查，右侧颞叶CBF较前增高，治疗2个月后复查，右侧颞叶CBF较前减低（图4）。

图1 男，45岁，神经梅毒。A为T2WI序列；B为FLAIR序列，双侧额叶、颞叶及岛叶多发斑片状稍高信号

图2 男，44岁，神经梅毒。T2WI示左侧颞叶正常（A）；左侧颞叶CBF增加（B）

图3 男，23岁，神经梅毒。CBF示左侧颞叶高灌注（A）；治疗2周后，CBF减低（B）

图4 女，47岁，神经梅毒。CBF示右侧颞叶轻度高灌注（A）；治疗2周后，右侧颞叶CBF较前增高（B）；治疗2个月后，右侧颞叶CBF较前减低（C）

3 讨论

3.1 神经梅毒ASL的特点 ASL技术使用动脉中的水作为内源性标记物，通过饱和脉冲抑制流入组织的动脉血，然后利用反转脉冲标记流入成像区域的动脉血，将获得的标记图像与饱和流入血液的未标记图像相减，通过测量组织的信号强度变化，获得灌注信息，得到CBF值。本组13例患者额叶、顶叶及颞叶CBF值较对照组增高，其中额叶、颞叶发生病变最多，受累部位主要位于大脑前、中动脉供血分布区，明显多于椎-基底动脉分布区，与文献[2-3]报道相似，其原因尚未明确，可能与椎-基底动脉系统供血量仅占全脑供血量的1/5有关。神经梅毒患者不仅脑血流CBF与正常人存在差异，静息状态下大脑自发活动与正常人也存在明显差异[4]，间接说明梅毒螺旋体侵入中枢神经系统，并对全脑产生影响。对于神经梅毒血流灌注，国外也有相关研究，神经梅毒治疗后CBF明显增高[5]，CBF未改变甚至降低[6]，但此研究使用SPECT技术，需要注入放射性核素才能观察脑的血流、功能和代谢的改变，并且图像细微解剖结构显示不清。此时ASL技术显示强大的优势，无需注入对比剂即可得到相对清晰的脑血管灌注图像，获得全脑 CBF值。梅毒对脑损害是一个动态过程，CBF值增高提示梅毒的活动期或急性发作，梅毒螺旋体引起脑血管及脑实质炎症反应[7]；CBF值减低提示脑炎消失，脑血管壁受损，管腔狭窄，引起缺血梗死表现，呈低灌注，反映神经元死亡和代谢减少。本组6例患者复查常规颅脑MRI及ASL，CBF值增高的部位，治疗后CBF值较前降低，提示梅毒螺旋体感染引起的脑炎消失，呈好转趋势，与患者临床症状好转相对应；CBF值减低的部位，治疗后 CBF值较前未发生变化，提示此部位缺血梗死，最后呈脑萎缩改变；CBF值增高的部位，治疗后CBF值先持续增高然后减低，提示脑内炎症反应并未减轻，呈加重趋势，最后脑内炎症消失，呈好转趋势。，因此，利用ASL得到的脑CBF值和临床症状密切相关，间接反映治疗效果，因此对比 CBF治疗前后的变化，可作为评价治疗效果的参考。神经梅毒患者MRI表现为正常时，并不能认为颅内正常，需行头颅ASL检查，发现CBF值已经发生改变，CBF升高的区域，表明梅毒螺旋体已经损害了脑组织，引起轻微炎症反应；CBF减低的区域，表明脑血管壁受损，管腔狭窄，引起轻度缺血表现。MRI检查显示异常信号，提示患者已经长时间感染，形成不可逆的损害，而ASL的 CBF值较 MRI能更早地发现脑血流灌注改变，为神经梅毒的早期诊断和治疗提供重要依据。

3.2 神经梅毒的MRI表现 神经梅毒是梅毒螺旋体随血流进入颅内后侵犯神经系统引起的感染性病变，在多种机制相关的水肿和胶质增生的共同作用下，导致颅脑MRI信号改变，这些机制包括：脑膜炎引起血-脑屏障通透性增加，脑实质缺氧的炎症反应，大量纤维蛋白沉积物和白细胞引起的蛛网膜绒毛局灶性阻塞，继发性间质性水肿和感染相关的小血管缺血性疾病[8]。

神经梅毒有多种病理学表现，包括脑膜炎、脑梗死、肉芽肿、动脉炎及脑萎缩。故MRI表现多样，脑膜炎表现为脑膜广泛增厚且明显强化。脑梗死表现为T2WI呈对称或不对称大片状或斑片状脑实质高信号。脑萎缩表现为双侧额叶、顶叶及颞叶不同程度萎缩，以颅脑前部明显，双侧脑室对称性扩大。肉芽肿具有一定的特征性：病灶呈类圆形，病灶中心的干酪样坏死在T1WI及T2WI上为混杂信号灶，不规则环形强化，周围有较大面积水肿。本组13例神经梅毒患者常规MRI表现与既往研究相符[9]。脑膜血管型主要表现为小斑片状或大片状异常信号，T1WI呈等或稍低信号，T2WI和FLAIR呈高信号，DWI呈等或稍高信号，主要位于额、颞叶。脑膜型表现为增强扫描后左侧颞极脑膜增厚强化。实质型表现为全脑或双侧额叶、顶叶、颞叶脑萎缩。T2WI呈高信号代表水肿和胶质增生，水肿的原因包括：由于脑膜血管的血-脑屏障通透性增加导致血管源性水肿；由于脑实质缺氧和脑膜炎症反应导致细胞毒性水肿。胶质增生则由感染所致小血管缺血引起[10]。

总之，梅毒对脑实质、脑膜及血管具有广泛损害，神经梅毒的MRI表现多样，无特异性。ASL技术是一种无需注射对比剂的MR灌注方法，具有可重复、准确、无辐射等优点。神经梅毒患者脑组织及治疗前后脑血流灌注存在变化，为神经梅毒的早期诊断和疗效判断提供重要的依据。本研究存在一定的局限性，研究组特别是治疗前后对比病例较少，今后可增加病例，考虑神经梅毒分型、判断标准和分层研究等因素，更精确地研究神经梅毒患者脑CBF的变化。