甘爱萍教授治疗糖尿病便秘验案举隅

祁正亮 李姣

现代医学研究表明，糖尿病患者血糖升高后，会损伤患者肠黏膜皮细胞组织，降低大肠敏感度，大肠植物神经产生病变，最终引起糖尿病便秘，由于该疾病病情顽固，治疗难度大。近年来，随着糖尿病便秘发病率逐年上涨，该疾病已成为肛肠临床治疗研究重点。临床证明，中医在糖尿病便秘治疗方面疗效显著。甘爱萍教授为全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，为国家中医药管理局中医老年病重点学科建设单位负责人和学科带头人，主要从事脾胃病及老年病的临床教学及科研工作，有着丰富的临床经验。笔者有幸从师于甘教授，随其左右，受益颇多，现将甘教授治疗糖尿病便秘验案举隅于下，为临床治疗糖尿病便秘提供一些经验和新的思路。

1 一般资料

1.1 案例 1

案例1：胡某，男，71岁，2016年6月12日初诊，有2型糖尿病病史。患者于2月前出现大便排出不畅，未行治疗。现大便每日一行，质稍干，但排出不畅，量少，平素畏寒，腰膝酸冷，偶腹痛，尿频量多，纳眠可，舌淡苔白，脉沉细。辨证为肾阳虚衰，阴寒凝结。治宜温阳通便。处方如下：肉苁蓉20 g，牛膝、泽泻、黄芪、黄精、玉竹、生白术各15 g，枳壳10 g。共7剂，日1剂，早晚饭后半小时服。6月18日二诊：症状明显好转，大便每日一行，质可，偶欠通畅，量有所增加，夜尿次数减少，时口干，腰酸好转，舌淡苔薄白。原方基础上加石斛15 g，继服7剂。6月25日三诊：大便通畅，每日一行，无口干、腹痛，诸症明显好转。为巩固疗效，继服7剂，诸症悉除，未诉明显不适。

按：此患者为消渴病之下消，肾阳亏损，温煦无权，寒凝胃肠而致便秘。《景岳全书·秘结》篇云：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送而阴凝于下，此阳虚阴结也”。方中重用肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠；牛膝补肝肾，壮腰膝；泽泻利小便泄肾浊;黄芪，生白术补气健脾，助肠运化；黄精、玉竹、石斛养阴生津，润肠通便;枳壳理气健脾。全方寓通于补，标本同治，既温补肾阳以治其本，又润肠通便以治其标。

1.2 案例 2

案例2：王某，男，55岁，2016年8月6日初诊，有2型糖尿病病史。患者于1年前无明显诱因出现大便干结，排便不畅。口服通便药物可缓解症状，但常反复发作。现患者大便每两日一行，质干结，排便不畅，口干，夜间明显，精神欠佳，小便正常，眠浅易醒，舌淡红苔薄白，有齿痕，脉弱。辨证为阴血亏虚，肠失濡润。治宜滋阴养血，润肠通便。处方如下：生地、玄参、浙贝、玉竹、石斛、生白术各15 g，瓜蒌仁12 g，当归、火麻仁、郁李仁、枳实各10 g，夜交藤30 g。共7剂，日1剂，早晚饭后半小时服。8月13日二诊：便秘症状明显好转，口干缓解，偶夜间口干，纳眠改善，舌淡红苔薄白，脉细。继服上方7剂。8月20日三诊：大便每一日一行，便质稍干，排便通畅，已无口干，纳眠可，继服上方7剂，去夜交藤、瓜蒌仁。半年后随访，大便每日一行，排便通畅。

按：此患者为消渴病之中消，气阴两虚，阴亏血燥，大肠液枯，无力行舟，发为便秘。阴液亏虚，故口干，夜间明显。阴血亏虚，神失所养，故眠浅易醒。方中生地、玄参、浙贝、玉竹、石斛滋阴生津，当归养血润肠，火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁润肠通便，生白术、枳实降气通便，夜交藤养血安神。本方多用滋阴养血之品，一是从辨证论治考虑，二是从老年患者本身阴津亏虚的体质入手。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半也”，随着年龄的增长，人体阴精逐渐亏虚，阴津亏虚，肠失濡润，则大便干结，产生便秘。《景岳全书·秘结》曰：“秘结者，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血、大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此为非气血之亏，即津液之耗”。因此此方重用滋阴之品，而无伤阳之弊。甘教授治病不仅辨证施方，而且多方考虑，兼顾患者自身体质，则疗效显著。

2 讨论

随着人们生活水平的提高和生活方式的转变，糖尿病的发病率逐年上升，糖尿病及其并发症越来越受到人们的重视。糖尿病便秘是糖尿病自主神经病变累及消化系统的常见临床症状之一，并且神经病变程度与便秘的发生呈正比例关系[1]。发病后严重影响患者的生活质量，同时长期便秘对血糖也有不良影响，对有心脑肾大血管并发症者还能使其并发症加重或促使其发病[2]。有资料统计，糖尿病有60%以上人群患有便秘[3]。糖尿病便秘以排便间隔时间延长，或不延长而排便困难为临床特点[4]。糖尿病患者，无论是药物还是疾病本身，都会使得肠道内的有益菌数量大量减少，有害菌数量则急剧上升，导致肠道菌群结构失调，最终引发便秘等一系列肠道疾病。糖尿病便秘是造成血糖难以控制的因素之一，也会加重糖尿病患者心、脑、肾等并发症，特别是对于老年糖尿病患者的危害更大，可诱发心绞痛、心肌梗死、脑出血、猝死、疝气、痔疮出血、肛裂、脱肛、甚至痴呆、直肠癌[5]。

中医学认为，糖尿病属于中医“消渴”，是以多饮、多食、多尿、形体消瘦，尿有甜味为典型症状的一种疾病[6]。消渴病机在于阴虚为本，燥热为标，病变脏腑主要在肺、胃、肾，分为上消、中消和下消。糖尿病便秘患者多由于大肠传导功能失常所致，多属于虚症便秘，与糖尿病患者脾、肾密切相关，脾失健运则运化失职，肾气虚则不能温煦脾阳，或真阳亏损，温煦无权，阴邪凝结，或阴亏血燥，大肠液枯，无力行舟，均易致便秘，但临床常有虚实互见，寒热错杂，故既不宜一见糖尿病便秘就云补虚，也不可猛进攻伐之剂，而犯虚虚之戒，变生它证。现代医学认为，糖尿病便秘与血糖升高导致肠黏膜上皮细胞损伤、大肠敏感性降低、大肠植物神经病变、直肠低敏感、高耐受等有关[7-9]，同时大便发酵所产生的毒素也会再次刺激血糖升高，从而形成一个恶性循环，故便秘顽固难除。对于长期顽固性便秘的糖尿病患者，目前西医多采用缓泻剂、胃动力药，严重者采用定期灌肠或肛门直肠肌切断术，效果均不理想[2，10-12]。中医利用其特色优势，注重标本缓急，辨证施治，疗效确切。

综上所述，在糖尿病便秘治疗中，中医根据其特色优势，辨证施治，整体调理，对缓解和治疗患者痛苦具有良好的疗效。甘爱萍教授治疗糖尿病便秘，经验丰富，处方配伍严谨，标本兼顾，有自己独到的见解。以上是笔者择其经典验案，加以浅析，希望对同道有多帮助，以便日后更好地运用于临床实践。