迷你临床演练评量在心内科住院医师规范化培训中的应用

1995年，美国内科学会在传统量表CEX（clinical evaluation exercise）的基础上设计了Mini-CEX（mini-clinical examination exercise）量表，这种量表的测试内容从病史询问、体格检查、疾病诊断到治疗计划，需时约2个小时。这种工具因其可行性与信效度较高，迅速在医学生临床实践教育中开展起来[1]。为了达到更好的教学效果，我院自开展住院医师规范化培训以来，积极在住院医师规范化培训中推广这种教学方法，取得了良好的效果。现将我院心内科应用Mini-CEX对住培医师进行临床能力测评的结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2015年10月—2017年12月初次轮转到心内科的住培医师全部入选，共96人。其中，男生25人，女生71人，年龄24～33岁，平均年龄（28.50±4.50）岁。

1.2 方法

1.2.1 考核前师资培训 在心内科挑选符合师资认证标准、有教学热情、医德医风好、有责任心的带教老师6人，集中使用MINI-CEX考核方法进行培训[2]。对Mini-CEX的7个考核评估项目逐一深度理解，这7个考核项目包括病史采集、体格检查、医德医风、医患交流、临床诊断、治疗方案、整体评价[3]。每一个评估项目均包括具体考核细则。根据考核结果评分，1～3分为不合格，4～6分为合格，7～9分为优秀。因为是初次考核，考核完毕后，应用“三明治”的方法对学生进行反馈，哪个方面值得嘉许，哪个方面需要提高，哪个方面有待精进，以便于有针对性的对学生进行培训。住培医师的考核均由进行过师资培训的老师进行。

1.2.2 考核方法 所有学员在入科室初始即应用Mini-CEX量表考核1次，统计考核结果，对住培医师普遍的存在问题召集带教老师讨论解决，在带教中重点带教，在心内科轮转4个月结束时再次进行MINI-CEX考评1次，再次统计考核结果进行分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

本研究共完成评估192人次，实习初期完成96人次，实习结束时完成96人次，平均每人接受2次测评。测评在20分钟内完成，平均用时（21.50±4.50）min。所有评估者均能现场给予学生反馈，反馈平均用时（3.60±0.30）min。整个评估过程完成率100.00%。

2.1 心内科轮转初期临床能力初次测评结果

各个测评项目的平均分数为（5.95±0.75）分，合格率为均低于50.00%，其中操作技能、人文关怀与组织效能3个方面最差。

2.2 心内科轮转结束临床能力二次测评结果

实习初期，所有项目中的未达标率为6.25%～20.83%，集中在问诊技巧、操作技能、人文关怀与组织效能等方面。经重点教学后，在实习结束时合格率达100.00%，较初次测评均有显著提高（见表1）。

3 讨论

心血管内科急危重症较多，需要临床医师具有快速的反应能力及综合分析能力，如何客观评价及快速提高住培医师的岗位胜任力尤为重要[4]。住院医师规范化培训自2014年在全国范围内实施以后，对于住培医师的培养方式及考评方式都处于摸索阶段。考评医学综合能力常用的OSCE考核[5]以及标准化病人（SP）[6]实施方案相对复杂，不适用于平时的临床带教[7]。Mini-CEX以其方便、容易实施、快速提高住培医师的综合能力而快速的在住培医师带教中推广，它可快速提高住培医师临床能力，很好的起到教师、学生教学相长。

分析入科、出科时的MINI-CEX评分表的七项指标，研究发现，入科、出科差别最大的为人文沟通[8]、技能操作及组织效能，在技能操作方面，入科时优秀率为50.00%，出科时优秀率为100.00%，差异有统计学意义（P＜0.01）。提示在临床医学生培养过程中，师资及学生均注重理论知识培养，动手能力欠缺，以后在医学生带教过程中，注重临床实习时的动手能力培养，有效的将理论知识与实际操作相结合。在人文沟通方面，入科时有效率为37.50%，出科时优秀率为93.75%，差异有统计学意义（（P＜0.05），提示刚刚进入临床的医学生，极其欠缺沟通意识及方法，“不会沟通”或者“只沟不通”。同时我们也意识到在以后的带教过程中，让科室临床经验丰富的带教老师定期举办“如何进行临床沟通”的课程，弥补大学时期此类课程的缺陷。另外，进一步让住培医师积极的参与到和患者的沟通过程中去，提高教学质量及患者满意度。

通过应用MINI-CEX对住培医师进行入科、出科测评时发现，7个方面的测评得分出科时均较入科时明显增加，综合分析提示，经过MINI-CEX培训及考核，带教老师及住培医师的临床能力均明显提高[9]。在带教老师的临床带教过程中，带教老师经过Mini-CEX培训后明确了带教目的及方法，依次从心脏疾病问诊技巧、心内科常规体格检查、心内科常规诊断的临床思维方法、针对各类心脏疾病的治疗方案、心内科常见的操作技能、人文关怀及沟通技巧、整体临床能力逐项进行有针对性的带教，使住培医师的临床岗位胜任力快速提高[10]。在住培医师方面，住培医师经过入科初次Mini-CEX考核后，经过带教老师的反馈后，知道了自己的差距所在，在科内轮转过程中，更加注重分项技能的锻炼及技能的提高，故在出科时进行的MINI-CEX考评得分均较入院时明显增加。

Mini-CEX为我们在住院医师规范化培训过程中推行的测评工具，具有良好的信度与效度[11]。但我们在应用中也发现一些弊端，比如，师资评价标准不一致。为了解决这个问题，加强了师资培训[12]，每年在基地内部、全院范围以及至上级医院参加培训等方式提高师资整体水平。但因每个个体主观因素的差异，导致测评结果或多或少还有一些因师资主观因素的差异引起的偏差。但整体来说，MINI-CEX因其操作灵活、耗时短、有效提高师资与住培医师的共同水平而受到广大师资及住培医师的青睐。在以后的住培带教工作中，将进一步推行这种考评办法。