从虚痰瘀毒论治慢性萎缩性胃炎※

程 瑜 杜丽苹 周来兴

（1 福建中医药大学中西医结合学院，福建 福州 350122；2 中国人民解放军联勤保障部队第910 医院健康管理中心，福建 泉州 362018；3 永春县中医院名老中医工作室，福建 永春 362601）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）［1］是以胃的黏膜上皮损伤后引起黏膜固有腺体出现萎缩、减少的一种慢性胃部疾病，或伴不伴肠上皮化生和（或）异型增生的癌前病变，与胃癌的发生率呈正相关［2］。CAG 在中医中属于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。西医病因较多样化且不明确、病理机制复杂、病程较长、症状多变，临床治疗较为棘手。因此阻断慢性萎缩性胃炎和其癌前病变的进展，是目前治疗的重点方向。中医药在本病的治疗中发挥出独有的优势，具有辨证灵活、疗效显著等特点。

周来兴主任中医师，临证50 余载，荣获多项殊荣，曾先后被评选为全国第三、六批老中医药专家学术经验继承工作导师，全国基层名老中医药专家传承工作室建设项目专家，在胃脘病的诊治上造诣颇深、每获良效，对慢性萎缩性胃炎的治疗亦能做到药到病解。笔者有幸追随周老，跟诊学习，聆听教悔，受益颇多。周老认为本病属本虚标实，主张应用扶正、祛邪相结合的治疗原则，提出从“虚、痰、瘀、毒”论治。现将周老治疗CAG 的临证经验介绍如下。

1 健脾益气重在扶正

周老认为正气不足是CAG 发病的关键，这里的正气不足［3］涵括了先天禀赋不足和后天失养导致的气血生化不足，因而出现各脏腑亏虚的表现，《素问》中提到：“邪之所凑，其气必虚，”［4］张仲景曰：“四季脾旺不受邪。”［5］故而要充实正气，使得“正气存内，邪不可干”，健脾益气运中州故而扶正气显得尤其重要［6-7］。脾胃虚弱则中州运化失能，胃脘痞闷胀痛，纳少食呆；生化无源、气血亏损见面色无华或黄暗，气化失司则痰湿内生，头重如帽，肢体困重，大便溏稀或黏滞不畅等舌淡胖、苔白或腻，脉缓弱等。选方以补中益气丸加减：炙黄芪、炙甘草、当归、党参、炒白术、陈皮等。炙黄芪归肺胃经而补此两脏之气，走经络而能荣营固卫；炙甘草补脾胃之气，培植中焦，养育四旁；陈皮理胃中滞气，善燥湿化湿；在理气基础上加当归养血温经，气血同补，调和兼顾。

2 理气化湿重在祛痰

“诸湿肿满皆属于脾”，人体的水湿代谢都由脾主导，皆因其能运化水液［8］，若由水湿浸渍，脾阳受困，运化失常，水泛肌肤，塞阻不行，则渐致全身水肿，化为无形或有形之痰。水湿停运，三焦决渎失常，膀胱气化失司，故见小便短少。水湿日甚而无处可出，则泛溢肌肤，湿聚成痰，阻滞气机，临床可见诸如身重困倦，脘闷纳呆，泛恶欲呕，舌苔白腻，脉象沉缓等，皆为湿盛困脾之象［9］。选方以香砂六君子汤加减：党参、炒白术或苍术、茯苓、阳春砂、陈皮、法半夏、木香。《素问·阴阳应象大论》中有云：“形不足者，温之以气。”［10］脾胃者，土也。脾为湿土，胃为燥土。脾病易被湿邪所困阻，因此脾喜燥恶湿。方中白术苦燥温运，可运脾化湿；苍术气辛味浓，燥湿之力更甚，湿盛可用以燥湿健脾；茯苓味甘气平，补脾气，利水燥土，泻饮消痰；砂仁辛温，行散之力强，温中补虚，化湿醒脾和胃；湿邪汇积为痰，则加陈皮、姜半夏两味药，取二陈汤燥湿化痰，理气和中之意。

3 益气活血重在化瘀

“久痛入络，久病必瘀”，此病的病程中均可存在胃络瘀血［11］。《素问·痹证》中“病久入深，营卫之行涩”，气行则血行、气滞则血瘀，脾胃气虚或气机阻滞，影响血脉运行，而内生瘀血，瘀塞脉络，则瘀滞不化，痰湿不消，气机不运，病势缠绵复杂。《金匮要略》云：“腹不满，其人言我满，为有瘀血”，《诸病源候论》载：“血气痹塞不通而成痞”，把痞满归为瘀血所致，病程较长，脉络瘀阻，气血痰湿凝聚，胃脘部甚可触及痞块［12-13］。临床常表现为痞闷痛如针刺刀割，痛处固定，按之痛甚，舌质紫暗或有瘀斑，舌下静脉曲长。因此治疗时常加用活血化瘀通络药，方选失笑散合丹参饮，如川芎、赤芍、丹参化瘀止痛，檀香、砂仁行气和胃，如疼痛甚可加延胡索、三七粉、莪术。莪术可破血行气，消积止痛；《医学衷中参西录》言：“莪术性微温，为化瘀血之要药”，《日华子本草》：“治一切气，开胃，消食，及内损恶血等。”［14］盖此药能破气中之血也。故喜用此药通久聚之血，通络化瘀，开胃消食。三七性温，入肝经、胃经、大肠经，既可止血、又可散瘀消肿止痛，《景岳全书》曰：“乃阳明、厥阴血分之药，故善止血散血定痛。”

4 清热解毒重在排毒

湿、痰、瘀既为病理产物，又可为发病因素，痰湿瘀胶着不解［15］，内蕴化热，火毒内生，腐蚀血肉，发为痈肿疮疡，与痰湿瘀互结为患［16］，即为毒邪。“邪之甚者则为毒”，故《灵枢·痈疽》云：“大热不止，热胜，则肉腐，肉腐则为脓”。临床多表现为：胃脘灼热疼痛，嘈杂胀闷，泛酸，口干、口苦，烦躁易怒，舌红、苔黄腻，脉弦数。《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”［17］组方以蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓、大黄为主。蒲公英甘寒无毒，入脾胃经化热毒、消痈肿、散滞气；白花蛇舌草、半枝莲均能清热解毒、化瘀消肿利水，尤其适合痰热、瘀热互结之证；土茯苓入肝胃经，善解毒除湿、健脾补胃，李时珍认为“土茯苓能健脾胃，去风湿”；大黄能清解热毒，化瘀消痞，《神农本草经》谓其能“下瘀血、血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮”，尤其适用于胃热毒盛所伤之症［18］。

5 医案举偶

患者，男，55 岁。因胃脘痛7 年余，加重1 个月伴有胃脘隐痛、嘈杂胀闷来诊。胃镜结果：慢性萎缩性胃炎伴糜烂，病理提示：浅层胃黏膜中度慢性炎症伴炎性渗出，活动性+++，肠化+。诊见舌体胖大、质地暗红，苔白稍厚，脉濡。诊断：慢性萎缩性胃炎Hp+。处方：黄芪15 g，党参10 g，山药10 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草10 g，三七粉3 g，醋莪术10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。6 剂，日1 剂，冷水煎煮分2 次饭后半小时温服，在此基础上配合三联疗法根除幽门螺旋杆菌：埃索美拉唑镁肠溶片（阿斯利康制药有限公司，H20046379）20 mg+阿莫西林胶囊（珠海联邦制药有限公司，H20003263）1 g+甲硝唑（华中药业股份有限公司，H42020388）0.4 g，2 次/d，连用1 周。

二诊：胃脘痛、嘈杂好转，胀闷未改善，大便稀溏、排便灼热感，每日2～3 次，舌大、质地暗红，苔白稍厚略黄，脉濡。处方：上方加阳春砂3 g，芡实15 g，白头翁10 g。6 剂。

三诊：患者偶有胃脘疼痛，胀闷改善，无嘈杂，大便正常，舌大质暗、苔白厚。处方：上方去白头翁加半枝莲10 g，炒苍术6 g。6 剂。药后病情基本稳定，各症状都有改善，继续以上方调整续服、随症加减先后服药60 剂，各症状基本消失无明显不适。

按语：周主任认为该患者慢性萎缩性胃炎病程7 年余，历时较久，已出现虚瘀痰毒之虚实夹杂之候，虽然其病症发展复杂多变，但本虚是关键，因此扶正是治疗慢性萎缩性胃炎不可忽视的方面。脾胃乃后天之本，先天禀赋不足或后天失养，脾胃病则生化无源，继而出现各脏腑亏虚的表现，故用黄芪、党参、山药等益气健脾。另脾胃不和、也可致气机升降无序失职、水湿停运成痰，用陈皮、姜半夏共奏行气燥湿化痰之功。病程历时较久、舌质偏暗，说明胃络必有瘀血，故加醋莪术、三七粉活血破气、消积化瘀。胃表糜烂、嘈杂隐痛说明热毒炽盛、藩灼胃体，以蒲公英、白花蛇舌草起到清热解毒、消肿止痛之效。以上四法齐头并进，有的放矢，又各有侧重，治法明确，兼顾扶正祛邪，协同起效故能取得良效。