从阳气角度探析《金匮要略》胸痹篇
2019-01-29薛艳品
薛艳品 吴 鸿
(河南中医药大学研究生2017 级,河南 郑州 450008)
《素问·宝命全形论》:“人生有形,不离阴阳,”《素问·生气通天论》:“阳气者,精则养神,柔则养筋,”又云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”[1],可见阳气对于人体健康的重要性,仲景遵之,在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中重视阳气的充沛与畅达[2]。胸阳不足,阴邪易干心胸而见胸痹、心痛诸证;阳气郁滞不畅致郁邪扰心胸亦见。本文从阳气角度浅析胸痹篇,希冀透过仲景“重阳气”思维对本篇有深入了解。
1 阳虚邪干致病
胸痹心痛病机为“阳微阴弦”,如《医门法律》:“胸痹总因阳虚,故阴乘得之。”《类证治裁·胸痹》:“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位,而为痹结也。”《诸病源候论》:“寒气客于五脏六腑因虚而发,上冲胸间,则为胸痹”等,均阐明胸痹发病关键为胸阳素虚,阴邪乘胸阳,气机不畅所致[3]。
1.1 水饮停胸 邪滞气机“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之。”此水饮上犯心胸,症见胸中气塞,短气。故用茯苓渗湿、利小便,苦杏仁肃肺,开宣肺气,肺行使其治节之权,下输水液于膀胱[4],以利其水,水利则气机顺[5],饮邪从小便而解。
1.2 痰浊痹阻 邪壅气机 《素问·至真要大论》:“民病积饮,心痛。”言痰湿壅盛,胸阳失展,以致痰浊内阻心胸而见咳唾、胸背痛、短气诸证,故用瓜蒌薤白三方以温阳豁痰,通络止痛[6]。
“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之”。徐忠可认为:“此段实注胸痹之证脉,后凡言胸痹,皆当以此之,但微有不同,故首揭以为胸痹之主证,主脉,主方也。”[7]《金匮要略心典》:“寸口亦阳也,而沉迟则等于微矣。关上小紧亦阴弦之意,而反数者,阳气失位,阴反得而主之。”[8]此条言胸阳不足,痰浊之邪阻痹心胸,不通则痛。方中瓜蒌辛润,是通络开结之良药[9],如《名医别录》“瓜蒌主胸痹”,《本草纲目》“涤痰结”,《本草思辨录》:“栝楼实之长,在导痰浊下行,故结胸胸痹非此不治。”薤白辛苦温滑,善于通达胸阳,能驱逐寒浊之邪使之下行;白酒辛散,振行药势,宣发气机。简言之,其方共奏通阳散寒,祛邪开胸之效。
“胸痹,不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”。此胸阳不振,痰浊壅盛,用瓜蒌薤白半夏汤辛温通阳,逐饮降逆。本方即在瓜蒌薤白白酒汤的基础上,加半夏以逐其痰饮,降其逆气,正如唐容川:“添半夏一味,以降水饮”[10]。
“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”前方言胸阳不振,停痰蓄饮致胸痹,用通阳开结,泄满降逆法:桂枝,薤白辛温以通阳宣痹,瓜蒌开胸中痰结,枳实消痞除满,厚朴宽中下气,共奏通阳消痞,平冲降逆之功。后方即理中汤,主治中阳亏虚,阴邪上逆,寒凝气滞,痹阻胸阳所致胸痹,治疗当补其阳使正气旺,而邪气自消,此治胸痹从本治之一法。此条“同病异治”旨在告诫医者临证当审明标本,详查病机,灵活用药,不可胶柱鼓瑟。
1.3 阴邪极盛 闭阻气机“胸痹缓急者,薏苡仁附子散主之。”此因阳气衰微,阴寒痰湿极盛,壅闭胸阳,致胸痛彻背、肢冷脉伏者。究其病机,乃由所致,属胸痹急证。曾定伦认为“缓急”仍是偏义复词,主要词义在“急”上,而薏苡附子散是治疗胸痹心痛急性发作的“急救药物”,从方中用“大附子十枚”并采用“散剂”的剂型是为便于携带、服用,起到急救的作用。方中辛热之炮附片温阳散寒止痛,薏苡仁健脾利湿、宣痹开壅,二药合用,可使阳气通,寒湿除,则痹痛自止[11]。“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之”及“九种心痛”的九痛丸皆为治疗阴寒邪极盛、痛势剧烈的胸痹心痛而设。
2 阳郁致病
《素问·痹论》:“淫气忧思,痹聚在心,”《血证论》载:“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅。”思则气结,气为血帅,气结则血行郁阻不畅,且影响脾之运化,痰湿而阻络,气机郁滞,痹阻心胸致胸痹心痛之病。
2.1 气郁心胸 气机郁滞“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之。”两方所主虽均为邪阻心胸,气机不畅之证,但后者偏于气滞心胸,方中橘皮、枳实均是理气解郁之上品,可见张仲景是理气解郁法开创者[12],枳实、橘皮行气导滞,佐生姜温胃散水气[13],共奏理气解郁,调畅气机,开胸散结。
2.2 痰饮凌心 郁扼气机“心中痞,诸逆心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之。”程来云指出:“心中痞,即胸痹也。”此痰饮停于心下胃之处,逆而上冲,致心阳被遏,气机不畅,肺气郁滞而致心中痞,心悬牵引作痛。方以桂枝、生姜散寒通阳,温化水饮;枳实开结下气,增强桂枝平冲之效。
通过以上两条,可体会仲景重视后天胃阳以及人体气机、气血的调和。正所谓“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”故要重视郁邪滞胸痹。
3 小结
阳气不足而阴邪内生,阻塞胸阳气机而致胸痹,诚如俞嘉言:“胸中阳气,如离照当空,旷然无外,设地气一上则窒塞有加,故知胸痹者,阴气上逆之候也。”[14]或阳气郁滞于心胸致邪痹,胸阳不振,气机上下痞塞,终致胸痹心痛诸证。故临证辨治胸痹诸证当围绕阳气为主,辨别阴阳、虚实,顾护胃气,谨守气机,圆机活法,则辨不惑,治不误。