《伤寒论》对《金匮要略》课程的正负迁移作用及应用

李成卫

（北京中医药大学中医学院，北京 100029）

学习迁移是指将某种学习对另一种学习产生的影响，即旧知识对正在学习的新知识所产生的影响。迁移有正负之分，当某种学习对另一种学习产生正向的促进作用时，这种迁移称为正迁移。相反，当不同学习之间产生负向的干扰或抑制时，这种迁移称为负迁移。《金匮要略》与《伤寒论》联系紧密，将有关知识进行串联与比较，消除负迁移、发挥正迁移的功效，提高该学科的教学效率。

1 《伤寒论》对《金匮要略》教学的正负迁移

1.1 正、负学习迁移的含义 学习迁移是教育心理学领域的一个重要概念，是指一种学习对另一种学习的影响。［1］学习迁移可以定义为通过教师的先行组织，让学习者明白前项任务与后项任务之间的关联，并让学习者结合自身的学习经验，自行选择学习策略，使其思维获得有效转换以及思维能力真正得到提高的一种影响［2］。影响有“正负零”之分。（1）正迁移：一种学习对另一种学习起到积极的促进作用。例如学习数学有利于学习物理，学习珠算有利于学习心算；（2）负迁移：两种学习之间互相干扰、阻碍。例如汉语拼音的学习干扰英语音标的学习，方言影响普通话的学习；（3）零迁移：两种学习间不存在直接的互相影响。

1.2 《伤寒论》对《金匮要略》教学的正迁移 《金匮要略》是中医学四部经典课程之一，自我国创立高等教育以来，一直是我国高等中医学教育的必修课程。作为连接中医学基础课程与临床课程的桥梁课，《金匮要略》承载着杂病诊治最早、最基本的知识，更为重要的是，该课程承担着以原文为范本展示、训练学生掌握杂病辨证论治原则、方法与技巧的教学任务，对中医专业本科教学、临床工作人员的临床技能的培养与提高发挥着重要作用。

从迁移角度分析《金匮要略》课程，其与《伤寒论》的关系最为密切。二者为汉代医家张仲景所著《伤寒杂病论》不同传本的节本，又同为中医学四部经典课程。前者以六经辨治伤寒（外感病），后者以脏腑经络辨治杂病，二者有共同之处。无论是具体的理法方药知识，还是辨证论治综合的决策思维模式，后者均以前者为基础，在教学次序上也是先讲前者、后讲后者。为此，解决好知识从前者到后者学习的迁移，是保障《金匮要略》教学质量的关键。

为促进二者之间的正迁移，教师应当先行组织，让学生明白当下《金匮要略》具体的学习任务与《伤寒论》知识的相似性或关联，并让学生结合自身的学习经验，自行选择学习策略，使其思维获得有效转换以及思维能力真正得到提高；学生应当积极思考，主动学习，寻找类似的知识、并分析其异同等关系。

如《金匮要略》痉病的诊治知识以《伤寒论》为基础。《伤寒论》课程以外感疾病的诊治为内容、以六经辨证论治体系为基本学科结构，对伤寒六经病各立主证治法，如“太阳伤寒”用麻黄汤；“太阳中风”用桂枝汤；阳明经证用白虎汤；阳明腑证用承气汤；少阳病用小柴胡汤……归纳总结了不同的病程阶段和证候类型的证治经验，为《金匮要略》中外感疾病提供了基础知识。痉病见《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》，系由外感风寒引起，以项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主症的疾病。其初发见太阳表证，以有汗、无汗划分刚痉、柔痉，与太阳病划分太阳伤寒、太阳中风一致；痉病三个方证，栝楼桂枝汤证、葛根汤证病位在表，大承气汤证病位在里，这与六经辨证从太阳病到阳明病、由表入里的传变是一致的；而且，三个方剂中，葛根汤、大承气汤均为《伤寒论》核心、重点方剂。教师引导、促进学生复习相关内容，对于痉病的学习有积极意义。

1.3 《伤寒论》对《金匮要略》教学的负迁移 虽然二者同源于一部著作，近2000 年的流传、研习、发挥、应用，二者形成了不同的辨证论治体系，在现代中医专业本科教学中承担着不同的教学任务。若不能充分利用二者之间的共性，教师未能先行组织，展示其关联；或者忽略二者差异，造成误解，前者会对后者学习产生干扰或抑制的负迁移。

如痉病栝楼桂桂枝汤，原文未明确提出有汗还是无汗，注家及当下多数教材选择“以方测证”，由桂枝汤反推原文“太阳病，其证备”，当为太阳中风有汗的表虚证具备。这个简单的“迁移”掩盖了原文的意义。“以方测证”并非绝对正确。典型情况下，方剂的治法结构与病机结构、病机结构与临床表现结构相互对应，故而“有是证，用是方”，方证相应。如桂枝汤证的典型表现为太阳中风有汗的表虚证。而在非典型情况下，方剂的治法结构与其病机及临床表现结构不同，“有是证，亦不用是方”，方证不相应，用是方，也可以非是证。即用桂枝汤，也可以不是太阳中风有汗的表虚证。如《医宗金鉴》解桂枝汤：“凡中风、伤寒，脉浮弱，汗自出而表不解者，皆得而主之……然初起无汗，已用麻黄发汗，汗解后复烦，脉浮数者；与下后脉仍浮，气上冲者；及下后下利止，而身痛不休者，经中皆用此以解外。诚以此时表虽未解，腠理已虚，邪不在皮毛，而在肌肉。且经汗下，津液已伤，故脉证虽同麻黄，而主治当属桂枝也。粗工妄谓桂枝汤专治中风，不治伤寒，使人疑而不用。”即桂枝汤主治有两种情况，一是典型的太阳中风有汗表虚证，另一是太阳伤寒出现气津、正气不足的表现，虽然无汗，也用桂枝汤。桂枝汤有典型、非典型两个适用证，方与证不是一一对应关系，“以方测证”也就不成立。故而，简单沿用《伤寒论》典型知识，使得原文的原义被误解、曲解，其临床价值亦被降低，制造了认知混乱，阻碍《金匮要略》的积极、主动学习。

2 《金匮要略》 课程学习迁移应用

《金匮要略》课程以脏腑经络辨证论治体系训练学生掌握诊治疾病的原则、方法与技巧。首先，根据教学目标，区分陈述性知识和程序性技能知识。第一，寻找从《伤寒论》旧知识到《金匮要略》新知识的联系，完成知识的纵向迁移。运用已有的知识经验去学习新的知识，从而形成新的知识结构，这就是纵向迁移。第二，举一反三，实现知识的横向迁移，如类似的方剂治法结构，类似的思维过程等。尽量提炼出普适的临床决策模式。第三，重视学习方法的指导，促进学习的迁移。对学习方法进行有指导的练习，比无指导的反复练习更能影响迁移的效果。掌握学习方法，是提高学生学习能力的重要手段。

2.1 从《伤寒论》到《金匮要略》知识的正迁移 在教学过程中，应当充分利用学生已经学过的《伤寒论》知识，强化知识从《伤寒论》到《金匮要略》的正迁移作用。如痉病栝楼桂枝汤与《伤寒论》桂枝加葛根汤证的病机、治法结构相似，均为桂枝汤证基础上见到津液不足、筋脉失养，治法也大致为散风寒、和营卫、生津舒筋，只是二者主症轻重不同。前者主症“身体强，几几然”，全身筋脉失于津液濡养，临床表现重于仅由太阳经气不利、失于濡养而见“项背强几几”的后者。故而，前者用养阴生津作用更强的栝楼根（天花粉），而后者用略弱的葛根。也可以根据学生的掌握程度，联系《伤寒论》的芍药甘草汤。芍药甘草汤见《伤寒论》第29 条，可酸甘化阴，主治津液不能濡养筋脉导致的“脚挛急”。曹颖甫《经方实验录》载：“四嫂（十一月十三日）足遇多行走时则肿痛，而色紫，始则右足，继乃痛及左足。天寒不可向火，见火则痛剧。故虽甚恶寒，必得耐冷。然天气过冷，则又痛。眠睡至浃晨，而肿痛止，至夜则痛如故。按历节病足亦肿，但肿常不退，今有时退者，非历节也。惟痛甚时筋挛，先用芍药甘草汤以舒筋。”桂枝汤本身包含芍药、甘草，与桂枝、生姜一同也可以治疗筋脉拘挛，如太阳病原本就有“头项强痛”的主症。可以理解为，太阳中风仅见“头项强痛”，桂枝汤就可以治疗；较为严重，见“项背强几几”，需要加葛根以生津舒筋的作用；更为严重，见到痉病的“身体强，几几然”时，就需要用栝楼根。

总之，从《伤寒论》 原有知识出发，逐步引申到《金匮要略》新知识，有利于学生完成学习的正迁移。

2.2 从《伤寒论》到《金匮要略》临床技能的正迁移 在中医专业本科教学体系中，《伤寒论》课程以六经辨外感病为教学内容，以训练学生整合理、法、方、药知识，训练辨证论治临床应用技能为目的，为《金匮要略》等后续课程的基础。在训练辨证论治临床技能方面，《伤寒论》与《金匮要略》课程各有偏重。前者重主症、病机分析及方证相应的决策模式，而后者在此基础上更提出“治未病”（包括防范疾病传变、防范药物损伤及间接治疗等内容［3］）、治疗策略选择等原则。二者本为一体而偏重不同，在教学时需要联系、区分，以达到正迁移的作用。

临床决策技能的正迁移，需要以问题为引导，引发思考，在原有思维定势或模式基础上引入、建立新的模式，并在课上反复重复、课后加强练习。如用《伤寒论》“主症-病机-方证相应”模式，痉病栝楼桂枝汤证当为太阳中风表虚的桂枝汤证见筋脉失于津液濡养的“身体强，几几然”栝楼根证。依照这个思路解释该方原文“太阳病，其证备”当为太阳中风、有汗表虚证当备，见“身体强，几几然”，故用桂枝汤加栝楼根解肌祛风、生津舒筋。如果把《金匮要略》治未病原则添加到这个模式中，对该方证及原文就会有更为深入的理解。

首先，分析《伤寒论》决策模式存在的问题，如方证相应、以方测证，栝楼桂枝汤证当为有汗的太阳中风证，而原文未明确说明有汗还是无汗，注家有的认为有汗、有的认为无汗。

第二，分析问题、解决问题。原文对于关键症状没有明确说明有无，应当作没有更为合理。一方面是关键症状应当说明，另一方面是原文给出的症状是有限的，而没有给出的是无限的，不可随意臆测、添加。如果肯定这条原文无汗，就必须解释桂枝汤何以能治疗无汗证。现在一般的理解，太阳病无汗、表实为太阳伤寒麻黄汤证，而太阳病有汗、表虚为太阳伤寒桂枝汤证，故有“有汗用桂枝，无汗用麻黄”之说。其实未必。桂枝汤主治有两种情况，一是典型的太阳中风有汗表虚证，另一是太阳伤寒出现气津、正气不足的表现，虽然无汗，也用桂枝汤。只要确定栝楼桂枝汤原文提示了正气或津液损伤、不足，就可以确定其为桂枝汤应用的第二种情况。原文只说“太阳病，其证备”，证即症状，未言脉备，故其后云：“脉反沉迟”。《伤寒论》第50 条：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”显然，此条“脉反沉迟”为“荣气不足，血少”，属于不可用麻黄汤发汗、可以用桂枝汤解表的情况。

第三，由具体问题拓展为普适的模式。“脉反沉迟”，提示不可用麻黄汤发汗、可以用桂枝汤解表，这是因为麻黄汤发汗峻猛，在“荣气不足，血少”情况下，导致发汗太过损伤阳气或阴液的风险过大，不如用相对柔和的桂枝汤发汗解表，更为稳妥。也就是说，原文中栝楼桂枝汤证用桂枝汤的原因，不是典型的太阳中风有汗的表虚证，而是“脉反沉迟”的情况下，麻黄汤风险太大而不方便使用。怎么把风险因素整合到疾病诊治的决策过程中去？《金匮要略》“治未病”理论包括这些内容。该书第一篇第一条“上工治未病者何也”，其中，“治未病”的内容包括防范疾病传变、防范药物损伤及间接治疗等原则［3］。将这个原则整合到《伤寒论》“主症-病机-方证相应”模式中，再去掉“方证相应”，就形成了更为严谨的决策模式——“主症-病机-未病-整合”的《金匮要略》模式。栝楼桂枝汤证的原文可以理解为：第一，“太阳病，其证备”，提示疾病系外感风寒、侵袭太阳经而成，典型证有太阳伤寒麻黄汤证和太阳中风桂枝汤证2 种可能，这是疾病发生的总体病机。第二，“身体强，几几然”是本条主症，也是诊断痉病的关键。其病机包含津液不足的因素，需要考虑应用麻黄汤的风险，如果风险太大，即使无汗，也需要用桂枝汤替换麻黄汤。第三，“脉反沉迟，此为痉”，这是风险提示。“脉反沉迟”提示麻黄汤风险太大，该条无论有汗无汗，均应用桂枝汤。“此为痉”，不去区分刚痉、柔痉，再次提示本条无汗也用桂枝汤的特殊性和潜在的风险。第四，整合前面三步，最后的方剂为栝楼桂枝汤。

去除方证相应的原因在于，方证相应、以方测证的基础是临床表现、方剂的治法结构均与证的病机结构对应。在这个分析过程中，《金匮要略》“治未病”即防范疾病传变、防范药物损伤及间接治疗等原则被忽略；如果将“治未病”的这些原则加入其中，方剂结构与病机或临床表现就不再对应，方证相应仅可应用于“治未病”原则可以忽略的典型证，而对于该原则不可以忽略的非典型证，以方测证就不能揭示原文思路。

3 防范从《伤寒论》到《金匮要略》的负迁移

学习迁移基于相似性［4］，而负迁移多由于将“相似性”误解为“相同”。《伤寒论》与《金匮要略》的相似性毋庸置疑，二者原本为一部著作，在后世医家不断注释、阐发的过程中逐渐形成的两门不同的学科，各自有不同的诊治体系与教学任务。无论在理法方药的具体知识，还是在疾病诊治的决策模式上，二者在原著体系内相同，而在现代中医学教学体系内“相似”。在实际教学与研究中，两门学科的差异多被忽略，这是知识从《伤寒论》到《金匮要略》出现负迁移的主要原因。其结果，要么使得《金匮要略》课程失去特色，要么使学生难辨是非、思维混乱。解决的策略，可以采用实例迁移学习方法［5］，将学生熟悉的《伤寒论》类似的知识放入《金匮要略》诊治体系中分析，用后者的方法挖掘出新的知识，以展示二者之间的差异。

3.1 防范陈述性知识从《伤寒论》到《金匮要略》的负迁移 两门课程有大量重复方剂与药物。然而，同一方剂或药物在不同辨证体系中，其病机、治法意义不同。如忽视2 个体系之间的差异，会导致知识的负迁移。如大承气汤，为泻下剂，寒下，具有峻下热结之功效，在《伤寒论》六经辨证中治疗阳明腑实证，在《金匮要略》痉病篇治疗里实热证痉病。有教材忽略两个体系差异，用六经辨证分析，认为痉病该方证为阳明痉病，这与原文不符。该条原文“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤”，并无大承气汤证的临床表证。显然，这里“以方测证”又被滥用。

如上方证相应与不应分析，大承气汤的应用也有典型与不典型之分。其典型证为阳明腑实证，见“胃中有燥屎五六枚”，大便不通，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实；非典型证，也有“少阴三急下”等，阳明腑实证不甚明显，但里实燥热已经耗伤少阴阴液的危急重症，大承气汤急下存阴、留人治病，为权宜之计。痉病该方证亦为危急重症。原文为一系列痉病重症发病的叙述，如“卧不着席”，古人有“离席一掌亡”的记叙［6］。故知，痉病该方证与“少阴三急下”类似，并非一般的大承气汤证。

3.2 防范技能性知识从《伤寒论》到《金匮要略》的负迁移 两门课程的临床决策模式不同。若忽略其差异，也会导致技能操作上的负迁移。如痉病第二个方剂葛根汤亦见于《伤寒论》条：31“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”葛根汤由桂枝汤加麻黄、葛根组成。用《伤寒论》“主症-病机-方证相应”模式分析，该方为“项背强几几”的葛根证，见于无汗的太阳伤寒麻黄汤证，直接推导应该用麻黄汤加葛根来治疗，而不是葛根汤。清代医家陈修园解释没有选择麻黄汤的原因是“恶其太峻”，担心麻黄汤作用峻猛、风险太大，所以用桂枝汤来代替。这与前面栝楼桂枝汤证无论有汗无汗均用桂枝汤、不用麻黄汤的道理是一致的。故而用《金匮要略》新的“主症-病机-未病-整合”决策模式来分析这个原文会更顺畅。第一步，“太阳病”，说明疾病由外感风寒而成。第二步，“项背强几几”，太阳经气不利，一方面由风寒邪气阻闭，另一方面由筋脉失于津液濡养导致，可以用葛根散邪气、生津液。第三步，“无汗，恶风”见于“太阳病”，提示用麻黄汤治疗，而与津液不足的“项背强几几”同见，提示麻黄汤风险太大，可用桂枝汤替代麻黄；又考虑到桂枝汤发汗作用不足，故再加回麻黄。第四步，整合前三步，最后的处方为桂枝汤加麻黄、葛根，即葛根汤。

延续这个思路分析痉病葛根汤原文，以加强新模式的掌握。痉病葛根汤原文：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”第一步，“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸”提示全身病机为太阳伤寒、营卫郁遏，典型情况为麻黄汤证。第二步，“口噤不得语”是主症，也提示津液不足。阳明经环口唇，“口噤不得语”由阳明经失于津液濡养引起，可以用葛根散邪、升津，起阴气、舒缓阳明经的筋脉。第三步，“口噤不得语，欲作刚痉”，一方面提示津液不足，应用麻黄汤的风险较大，需要换为桂枝汤。另一方面，刚痉无汗，“小便反少，气上冲胸”均提示营卫郁遏较为严重，桂枝汤发汗作用相对不足，需要将麻黄再加回来。第四步，整合前三步，麻黄汤易为桂枝汤再加麻黄、葛根，即葛根汤。

4 培养学生 《金匮要略》 学习迁移方式

4.1 指导学生善于将迁移运用到《金匮要略》学习中 不同学习之间必然具有某种共同的要素或成分，才会促进学习迁移的产生。因此，在《金匮要略》教学中，教师要善于发现学生已有知识和新知识间的共同要素，并利用这些共同要素促进学生学习迁移的产生。除《伤寒论》外，《黄帝内经》《方剂学》《中药学》等教材也是该课程学习中迁移的知识基础。教师根据不同班级学生的学习能力与学习程度，调动学生的学习态度，促进积极、主动的探索性思考，充分利用学生既有思维定势，构建新的思维定势，完善其认知结构；利用学术史知识，构建或复原《伤寒论》六经辨证体系，帮助学生利用相似的情景追忆学习过的知识，并通过新旧内容的对比解决学习中遇到的难题。当然，教师控制学习内容的难易程度与学习的节奏是其中的关键。学习内容难度过大时，很难发生学习迁移，主要是因为学习者没有相关知识基础，即使在课程中老师联系了有关知识，学习者也无法将其与现在所学知识进行对比。相反，当学习内容的难度适合学习者时，学习迁移就容易发生。《金匮要略》课程教师可以考虑从熟悉《伤寒论》、注重类方、区分异同、结合《金匮》学家验案4 个方面入手，激发学生兴趣，提升其学习效果。

4.2 新模式的刻意训练 为掌握新知识，尤其是新的临床决策模式，促进从《伤寒论》到《金匮要略》知识与技能的迁移，需要设计课后作业。如应用《金匮要略》新的“主症-病机-未病-整合”决策模式进行原文分析，作为课后作业留给学生；内容为《金匮要略》 新知识与《伤寒论》旧知识；微信群交作业，要求手写，不接受电子本；每日重复写一次、交一次，标明日期，以完成刻意练习；最后统计、评判，计入该课程形成成绩。

结语：总之，利用学习迁移理论进行《金匮要略》课程教学设计，充分利用学生《伤寒论》课程已经学习的知识及掌握的技能，促进二者之间知识的正迁移，防范负迁移，构建以学生主动学习为核心的教学模式，不仅对提高该课程教学质量，还是推动《金匮要略》科学研究都有积极意义。