王珂教授病证结合治疗失眠经验※

顾红岩窦金娟王 亮王 珂*

（1 北京市通州区梨园卫生院中医科，北京 101101；2 北京市通州区中医院脑病科，北京 101101）

失眠是一种常见的睡眠障碍，通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验［1］。随着现代生活节奏的加快，人们生活、工作压力也日益加大，再加上不规律的生活习惯等诸多原因，失眠的发病率逐年增高。研究显示，大约有27%的人患有睡眠障碍，中国每年大约有0.85亿的失眠抑郁障碍患者［2］。中医学在治疗失眠方面具有疗效好、不良反应小等优势。

1 前言

失眠在中医称之为“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不瞑”等。不寐的病名首见于《难经·四十六难》。《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳，则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴，则阴气虚，故目不暝矣。”可见，中医很早就认识到失眠的病机为阳盛阴衰，阳不入阴。

近现代中医临床治疗失眠仍以具有安神作用的传统中药方剂为主，其中以温胆汤和归脾汤多见［3］。王珂教授是全国基层名老中医药专家，出生于中医世家，以善治疑难杂病著称，其治疗失眠的效果显著。“中医传承辅助平台”分析提炼出王珂教授治疗失眠的常用药物有首乌藤、煅牡蛎、生白芍、白芷、制远志、土茯苓、葛根、生地、延胡索、菟丝子、当归、熟地黄、泽泻、益母草、丹参，蒺藜等，其中常用药物组合为：（1）首乌藤、煅牡蛎；（2） 白芍、首乌藤；（3） 白芍、煅牡蛎；（4） 白芍、首乌藤、煅牡蛎；（5）白芷、首乌藤；（6）首乌藤、远志；（7） 首乌藤、远志、煅牡蛎；（8） 远志、煅牡蛎等［4］。本文重点介绍王珂教授采用病证结合的方法，应用药串首乌藤、远志、煅牡蛎治疗失眠的临床经验。

2 常见证候

2.1 脾肾两虚证 《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安”，即“阳明逆不得其道”“逆气不得卧，而息有音者”。《医宗必读·不得卧》谈到失眠的病因，亦云：“一曰胃不和”。可见，肝胃不和，痰湿、食滞内扰，则阳气浮越于外而寐寝不安。《张氏医通·不得卧》曰：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”脾主运化全赖于脾阳，脾阳又依赖于肾阳的温煦，命门火衰则脾失运化，因此，脾肾两虚亦可导致失眠。王珂教授认为，失眠的治疗应在对病治疗的基础上，进行辨证治疗，即在调整失眠的同时，也要注意消除致病之因，否则只能取得一时之效。

案 王某，女，47岁。2018年6月11日以失眠1年为主诉初诊。患者1年前无明显诱因出现入睡困难，伴腰酸痛，月经不规律，色暗，纳食可，便溏，每日1～2次，小便调。舌暗苔白，脉滑。BP：110/70 mm Hg。否认药物过敏史和其他慢性病史。末次月经2018年5月27日。中医诊断：（1）不寐，脾肾两虚证；（2）月经不调，气血失和证。西医诊断：（1）失眠；（2）月经不调。处方：首乌藤20 g，煅牡蛎30 g，炙远志10 g，野菊花20 g，蒲公英20 g，紫花地丁20 g，当归20 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，土茯苓30 g，焦白术15 g，茯苓皮30 g，败酱草30 g。服用中药颗粒14剂，每日1剂，开水冲服。

2018年6月25日复诊：自诉失眠好转，2018年6月19日行经1次，月经量可，色暗，有血块，纳可，大便1日1行，不成形，小便调。舌暗苔薄白，脉沉滑。原方减焦白术、茯苓皮，加白芍20 g。中药颗粒14剂，每日1剂，开水冲服。

按语：患者未再复诊，电话随访失眠未再复发。本病案患者以失眠为主诉，故以首乌藤、煅牡蛎、炙远志三药配伍，平肝潜阳、养心安神为君；同时患者伴有月经失调。王珂教授认为凡是妇科疾病大多与湿热瘀毒内蕴胞宫有关，治当以清热解毒祛湿为主。因此，本病案中以野菊花、蒲公英、紫花地丁、败酱草清热解毒为臣，当归、生地黄、熟地黄养血活血益肾为佐，焦白术、茯苓皮、土茯苓健脾祛湿为使。诸药共同发挥清热解毒，健脾益肾祛湿之功，以去除失眠之因。从本病案可以看出，王珂教授治病注重辨病和辨证相结合，兼顾病因而治，体现了中医治病求本的思想。

2.2 心脾两虚证 《景岳全书·不寐》云：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”诸多因素导致血虚，心失血养，心神不安则不寐。脾胃为后天之本，为气血生化之源。脾虚生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神则不寐。正如《类证治裁·不寐》所说：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”因此，心脾两虚之失眠，治疗原则有二：一是养血安神，二是益气健脾。

案 杨某，女，53岁。2018年4月13日以失眠1年余为主诉就诊。患者1年前无明显诱因出现入睡困难，严重时彻夜不眠，多梦易醒，日间疲劳，急躁易怒，容易紧张，时有胃脘不适，纳可，手关节刺痛，手足凉，腰骶部发凉疼痛，二便调。舌暗红苔黄，脉弦滑。BP：150/90 mm Hg。胃炎10余年，高脂血症5年，高血压病史3年。52岁绝经。否认药物过敏史。中医诊断：不寐，心脾两虚证。西医诊断：失眠。处方：首乌藤20 g，煅牡蛎30 g，炙远志10 g，当归20 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，姜半夏10 g，陈皮10 g，白芷20 g，葛根20 g，丹参15 g，野菊花20 g，土茯苓30 g。口服中药颗粒14剂，每日1剂，开水冲服。

2018年4月27日二诊：自诉失眠好转，手关节刺痛，腰骶部发凉，纳可，二便调。舌红苔薄黄，脉细。原方姜半夏、陈皮、野菊花、土茯苓，白芷和丹参减量至10 g，加延胡索10 g，白芍20 g，鸡血藤10 g。中药颗粒14剂，每日1剂，开水冲服。

2018年5月11日三诊：复诊自诉失眠好转，手关节刺痛，怕凉，腰骶部发凉，近两月时有腹泻，小便调。舌红苔薄白，脉细。原方加桑寄生15 g，天麻10 g。中药颗粒14剂，每日1剂，开水冲服。

2018年5月25日四诊：患者自诉失眠明显好转，胃胀，反酸，手足发凉，腰痛，偶尔心烦，手关节刺痛，腿麻，纳可，二便调。舌淡红苔薄白，脉细。处方：炒川楝子10 g，海螵蛸10 g，木香10 g，大腹皮10 g，白芷10 g，延胡索10 g，土茯苓30 g，太子参10 g，当归20 g，首乌藤20 g，煅牡蛎30 g，鸡血藤10 g。中药颗粒14剂，每日1剂，开水冲服。

按语：该患者未再复诊。王珂教授治疗疾病师古而不泥古。本病案患者长期操劳，气血亏虚，心失所养，且伴有胃部不适的脾虚症状，故诊断为心脾两虚证；但王珂教授并未照搬照抄归脾汤治疗，而是借鉴了归脾汤的治疗原则。方用首乌藤、煅牡蛎、炙远志交通心肾，养心安神为君药；当归、生地黄、熟地黄养心血、安心神，共为臣药；姜半夏、陈皮健脾和胃，降逆化痰，白芷、葛根升举脾气共为佐药；丹参活血化瘀，土茯苓祛湿利关节，野菊花清热解毒，治疗兼证共为使药。

2.3 肝肾阴虚证 《景岳全书·不寐》云：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”可见，肝肾阴虚是不寐发病的重要病因。素体阴虚，不能上奉于心，水火不济，心火独亢；或肝肾阴虚，肝阳上亢，心肾不交，心神不宁则不寐。治当益肾阴，清肝火。

案 薛某，女，47岁。2017年3月17日以间断失眠20余年就诊。患者20年来睡眠不佳，早醒，醒后不易入睡，平素脾气暴躁，伴纳少，双眼干涩，大便黏腻不畅，小便调。舌红苔白，脉弦。青霉素过敏。心动过速病史3年。BP：120/88 mm Hg。中医诊断：不寐，阴虚阳亢证。西医诊断：失眠。处方：首乌藤20 g，煅牡蛎30 g，炙远志10 g，当归20 g，生地黄20 g，白芍20 g，葛根20 g，炒栀子6 g，土茯苓30 g，石斛20 g。中药颗粒14剂，每日1剂，开水冲服。

2017年4月11日二诊：自诉服药14剂后，诸证有所好转，仍有早醒，但睡眠时间有所延长，双眼干涩略有缓解，大便黏腻不畅，小便调。舌红苔白，脉弦。BP：140/80 mm Hg。效不更方，原方中药颗粒14剂，每日1剂，开水冲服。

按语：患者于2017年5月初因月经不调就诊，自诉服药28剂后失眠完全好转未再复发。本患者平素脾气暴躁，暴怒伤肝，且伴双眼干涩，故以肝肾阴虚，肝阳上亢为其病机。方用首乌藤、煅牡蛎、炙远志平肝潜阳、交通心肾，安神助眠为君药；当归、生地黄、白芍养肝血益肾阴，益阴潜阳，葛根养阴生津柔筋共为臣药；炒栀子清热除烦，土茯苓益胃除湿解毒，防肝木克脾土为佐药；石斛滋养胃肾之阴，清虚热，明目为使药。诸药共同达到益肾阴养肝血、平肝潜阳之功。因此，不寐自愈。

2.4 肝郁化火证 情志不舒，肝郁气滞，日久化火，邪火上扰心神，心神不安则不寐；或由五志过极，心火炽盛，心神扰动则不寐。治当清肝泻火，养心安神。

案 梁某，女，53岁。2016年8月8日以失眠半年余就诊。患者失眠伴有多汗，胸闷、气短，焦虑，烦躁，双眼干涩，胃脘胀满，二便调，月经规律。舌淡红胖大，苔白腻，脉弦。子宫肌瘤病史10年，BP：148/80 mm Hg。中医诊断：不寐，肝郁化火证。西医诊断：失眠。处方：浮小麦30 g，土茯苓30 g，首乌藤20 g，煅牡蛎30 g，炙远志10 g，白芍20 g，木香10 g，大腹皮15 g，陈皮10 g，法半夏6 g，黄芩6 g，炒栀子6 g。中药颗粒剂14剂，每日1剂，开水冲服。

2016年8月22日二诊：诉汗出、睡眠改善，仍睡眠较浅，晚饭进食较多则晨起胃部胀满，进食后缓解，伴呃逆，双眼干涩，时汗出。舌淡，苔白，脉细。原方减黄芩、白芍、浮小麦，加川楝子10 g，海螵蛸10 g，白芷20 g。中药颗粒20剂，每日1剂，冲服。

按语：后患者未再就诊。2016年12月一失眠患者前来就诊，自称为梁某同事，梁某已经痊愈。患者首诊以失眠为主诉，同时伴有心烦、焦虑等肝郁化热的临床表现。方中首乌藤养心安神，煅牡蛎平肝潜阳、镇惊益阴，且首乌藤可以引阳入阴，远志交通心肾，宁心安神，三者配伍相须为用，共为君药；浮小麦甘、凉，归心经，益气、清热、止汗，与煅牡蛎合用，寓有牡蛎散之意，增强止汗之功；伍以土茯苓解毒除湿之力，则心、肝两经之火热湿邪尽除；白芍养血柔肝治其本，黄芩、炒栀子清肝火治其标，共为佐药增强清肝泻火之力。使以法半夏、陈皮、木香、大腹皮调理脾胃，治疗胃脘胀满等兼证。王珂教授治病思路清晰，先后有序。患者药后失眠、汗出等主症均有明显改善，而脾胃功能失调的症状突显，故复诊以调理脾胃为主。患者后期脾胃功能好转，致病之因解除，失眠亦随之药到病除。

3 治病特点

3.1 集中药力，先后有序 失眠是一个多发病，既可单独出现，亦可与其他疾病并行。对于失眠并发其他疾病，王珂教授总能抓住主要矛盾，集中药力，主次分明，先后有序。这也是王珂教授治病药简力宏的主要原因。

案 刘某，女，50岁。2018年7月31日以失眠2月余就诊。患者2月前无明显诱因出现入睡困难，多梦易醒，时有头痛，胃胀，纳可，大便黏滞，小便调。慢性胃炎6年，高血压病史2年（口服降压药控制）。停经半年。舌红苔白，脉沉。BP：120/70 mm Hg。中医诊断：（1）不寐，肝肾不足证；（2）胃痞病，肝胃不和证。西医诊断：（1） 失眠；（2） 慢性胃炎。处方：首乌藤20 g，炒蔓荆子10 g，炒蒺藜10 g，钩藤10 g，丹参15 g，木香10 g，炒川楝子10 g，大腹皮10 g，砂仁6 g，生甘草6 g，白芷10 g，延胡索10 g。中药颗粒14剂，每日1剂，开水冲服。

2018年8月13日二诊：自诉失眠明显好转，胃胀好转，大便不畅，小便调。舌暗红苔薄黄，脉弦。处方：首乌藤20 g，煅牡蛎30 g，制远志10 g，海螵蛸10 g，焦神曲6 g，木香10 g，炒川楝子10 g，大腹皮15 g，砂仁6 g，生甘草6 g，白芷10 g。中药颗粒14剂，每日1剂，开水冲服。

2018年9月7日三诊：自诉复抄方取药7剂后，失眠明显好转，胃胀好转，大便不畅，小便频数，纳可。舌暗红苔薄白，脉弦细。处方：首乌藤20 g，煅牡蛎30 g，制远志10 g，海螵蛸10 g，茯苓20 g，木香10 g，炒川楝子10 g，焦白术15 g，砂仁6 g，白芷10 g，延胡索10 g，金钱草30 g，太子参10 g。中药颗粒14剂，每日1剂，开水冲服。

按语：患者后未再复诊，遂电话随诊自诉未再复发。本病案为失眠伴有胃炎的患者。针对此类失眠患者，王柯教授往往在治疗失眠的基础上，注重胃病的调理。同时，该患者又有高血压病史，故在治疗失眠和胃炎的过程中，又兼顾了基础病的治疗。例如，首诊中炒蔓荆子、炒蒺藜、钩藤、丹参之类药物的应用，即是从平肝潜阳，活血化瘀的角度治疗头痛病。

本病案思路非常清晰。首先，用首乌藤补益肝肾，养心安神治疗不寐为君药；其次，炒蔓荆子散肝经风热，清利头目，炒蒺藜、钩藤平肝阳、清肝热，丹参可活血化瘀、养血安神，三药配伍共为臣药，可清热平肝、养血安神；古人云 “胃不和则卧不安”，故王柯教授用木香、炒川楝子、大腹皮三药合用行气止痛，调理脾胃气机，砂仁、生甘草配伍芳香化湿和胃，五药联合共为佐药，治疗肝胃不和之胃痞病，以去除不寐之诱因；白芷、延胡索为使药，为王珂教授治疗各类疼痛的常用药对，治疗头痛之兼证；诸药合用则药到病除。

3.2 注重心理疏导 负面心态和情绪会加重患者的病情，造成患者身体状态的下降，使疾病反复恶化而不易治愈［5］。这样不仅影响患者的正常生活，甚至会降低患者的依从性，从而影响治疗的顺利实施。中医情志治疗主要从医护人员的肢体、语言、神态等方面改善患者情绪，排解患者存在的疑虑和困惑，提升患者治疗的积极性和配合度，增强患者治愈疾病的信心，缓解患者负性情绪体验以及病症，使患者更加积极的配合治疗，有利于患者的早日康复［6-7］。

王珂教授认为，失眠有很大的主观因素，与患者的心理、情绪、压力等密切相关。大多失眠患者伴有或多或少的情志问题。中医情志疗法是中医治疗失眠的一个重要手段。在药物治疗的前提下，辅以心理疏导，往往可以起到事半功倍的效果。因此，王珂教授治疗失眠时，在煅牡蛎、首乌藤、远志等药对病治疗的前提下，往往辅以养血清肝之品，同时花费较多时间对患者进行心理疏导。这些都是王珂教授治疗失眠能取得较好疗效的重要原因。

4 讨论

《灵枢·营卫生会》云：“阴阳相贯，如环无端……营卫之行不失其常，故昼精夜暝。”所以营卫阴阳的正常运行是保证心神调节寤寐的基础。首乌藤、煅牡蛎、炙远志联合是王珂教授治疗不寐的常用药物组合，配合辨证治疗，往往效如桴鼓。

首乌藤为何首乌的茎叶，功能养心安神、通络祛风，可治失眠、劳伤、多汗、血虚肢体酸痛等症。张秉成《本草便读》云其可令人“熟寐”，《药性集要》云：“治不寐、风疮癞。”《饮片新参》云能“养肝肾，止虚汗，安神催眠。”药理研究表明，首乌藤具有明显的镇静催眠作用，对睡眠时相的影响与安定基本相似，连续服用催眠作用增强［8］。首乌藤提取物具有保护神经的作用，其对小鼠自主活动有明显的抑制作用，其所含的苷类有致眠作用，而大黄素-8-O-β-D-葡萄糖苷改善小鼠睡眠较强，其作用机制可能与改善线粒体的超微结构和增加Na+-K+-ATPase、Ca2+-Mg2+-ATPase的含量有关［9-14］。

牡蛎，味咸微寒，归肝、肾经，功能平肝潜阳、镇惊益阴、软坚散结、收敛固涩，可治阴虚阳亢所致的心悸失眠、头晕目眩、烦躁不安及耳鸣等症；煅牡蛎长于收敛固涩，有止汗、涩精、止带之功。现代药理研究指出，牡蛎中含有多种营养成分，具有镇静、抗惊厥、镇痛，保肝，增强免疫力的功效［15］。牡蛎能明显延长戊巴比妥钠阈剂量所致的小鼠睡眠时间，但高温煅制会破坏牡蛎的镇静作用的成分，进一步阐明了牡蛎具有重镇安神的功效［16］。但王珂教授认为教科书中往往强调煅牡蛎收敛固涩的功效，而在临床应用中其平肝潜阳、重镇安神的效果并不逊于生品，生牡蛎的优势是其软坚散结的功效，这一观点跟传统认识有一定出入，而李秋艳教授治疗失眠时用的也是煅牡蛎［17］。煅牡蛎为牡蛎的贝壳煅炙而成，具有收敛、制酸的作用，故海鲜过敏或大便干结、小便不畅的患者均禁用，而伴有多汗或反酸者用煅牡蛎更佳。

远志，味苦、辛，温，归心、肾、肺经，具有交通心肾，安神益智之功，常用于治疗心肾不交引起的失眠多梦、健忘惊悸、神志恍惚等症状［18］。远志醋酸乙酯部位提取物对戊巴比妥钠阈下催眠剂量的小鼠具有中枢性镇静催眠和抗焦虑作用，远志可通过与戊巴比妥钠协同作用，发挥对小鼠中枢神经的抑制作用［19］。

国医大师颜正华教授治疗不寐的高频词药物组成就有“牡蛎-首乌藤”，其治疗不寐用药的核心组合为龙骨、牡蛎、首乌藤、远志、珍珠母、炒酸枣仁、丹参、茯苓等［20-21］。王珂教授认为首乌藤养心安神，煅牡蛎平肝潜阳、镇惊益阴，远志交通心肾，安神助眠，且首乌藤可以引阴入阳，三者相须为用，对于阴虚阳亢所致的失眠疗效更佳；首乌藤养心安神，煅牡蛎重镇安神，远志化痰安神，三药相须为用，安神之力倍增，且三者又具有调节神经的作用，对失眠患者大有裨益。王珂教授往往以此三药为方基，再根据兼证进行辨证加减用药治疗失眠，每每可建奇功。其中，首乌藤剂量一般用至20 g，煅牡蛎的常用剂量为30 g，远志的剂量为10～15 g。

王珂教授认为脑动脉硬化、脑供血不足是失眠的一个重要原因，而现代医学所说的脑的功能有50%与肾虚有关。脑动脉硬化、脑供血不足引起的失眠，往往伴有头痛、头晕等症状，从中医角度应属于肾气不足的表现。王珂教授认为失眠的病位在心，与肝热有一定的关系，血虚则肝热，对于失眠患者，除了清肝热之外，养血也是一个重要的治法。从王珂教授治疗失眠的病案中可以发现，养血药出现机率很高，尤其在女性患者当中应用更加广泛。《灵枢·本神》云：“肝藏血，血摄魂，”张景岳云：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境皆是也，”可见失眠的发生与肝脏关系密切。

西医诊疗以“病”为主，中医诊疗以“证”为要。王珂教授虽是中医大家，但并不排斥西医，反而很注重中西医结合。他认为宜将西医的生理病理和中医的病因病机有机结合，即采用病证结合的方法诊治疾病；从西医的角度看，失眠多与神经调节紊乱有关，而具有安神、养血柔肝、活血益肾作用的中药多有调整神经的作用。例如，首乌藤、远志、煅牡蛎、珍珠母、炒枣仁、白芷、白芍、钩藤、当归、生地黄、熟地黄、丹参、天麻、菟丝子等。