基于李杲阴火论探析脾瘅

罗肇炯 吴同玉*

（福建中医药大学中医内科学，福建 福州 350122）

火证深受历代医家重视，在中医理论中具有颇多论述，从春秋战国时期《黄帝内经》240余次提及“火”［1］，并明确提出“火”的定义，随后金元时期阴火、相火学说的完善，到清代程钟龄于其著作《医学心悟》中提出治火八法，及近代血火同病的提出。火具有炎热、上升等特性，脾瘅亦有热的现象，且脾瘅作为消渴的前一阶段，对其的研究相对较少［2］，故研习诸火，觉得金·李杲的重要学术观点“阴火论”对于脾瘅的诊治具有可鉴之处。

1 阴火论

1.1 “阴火论”的由来 从春秋战国时期开始，先辈们在与疾病的争斗中，积累了丰富的经验，《黄帝内经》《难经》《神农本草经》《伤寒杂病论》四部经典著作，是他们经验及智慧的结晶，标志中医学的学术体系的形成，在此体系中包含着对“火”的相关认识［3］，如在《黄帝内经》中讲述的阴阳之火、五行之火、六气之火、少火壮火、君火相火等。在中医的理论体系中，结合“天人合一”“天人相应”的观念，形成了其特有的整体观及辨证论治，因此，人是自然界的一个组成部分，火也是自然界的一部分。自然界中火是有形的燃烧之火，可产热，焚物，如《说文解字》中：“火，燬也。南方之行，炎而上。象形。”又如《尚书·洪范》曰：“火性炎上。”通过比类取象方法，“火”是一类阳性、热性的事物或是处于亢进的状态，其特点是温热、向上升腾。

伴随着中医学术的发展，金元时期，金元四大家完善了对火的认识，提出许多有创新性的学说和理论概念，为后人所推崇，李杲提出的阴火论就是其中之一。任何一个中医理论的诞生都有其相对应的时代（社会、自然）背景［4］，阴火论作为一个全新的学术观点问世，必然是存在前人所未遇到或用前人之法无法解决的新问题。李杲经历了大头天行、汴梁之围和1232年汴京大疫，且由于当时中医病名多从症状诊断，世人只知伤寒、温病等，致使误诊、误治众多，如金·李杲《脾胃论》序中所述：“往者遭壬辰之变……皆谓由伤寒而殁。后见明之辨内外伤及饮食劳倦伤一论，而后知世医之误。”李杲则联合战争、饥荒、季节、饮食、劳倦、情志、暑湿等因素，并以“误治”为戒，从而提出“阴火论”。

1.2 “阴火论”形成机理 “阴火论”中的“阴火”有两层含义［5］，结合《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系击于心，心不主令，相火代之；……阴火得以乘其土位。”知“阴火”其一为气不足之心火，此处“阴火”并不是心阳所生之火，而是下焦离位的相火。相火本为温养五脏六腑，即为“少火”，“少火”有赖于脾气脾阳充足，才可居其位司其职，若脾胃气虚，元气不足，则脾土不制肾水，易使下焦之相火由原本能生气之少火，变成贼害元气的壮火。“阴火”另一含义为湿气闭郁下焦所化之火。气虚发热并非外来之邪所致，是因脾胃气虚，水谷精微等清气不得升浮，反下流成湿，致使湿气闭塞下焦元气，又因下焦、谷气皆属阴，而且火与元气不两立，郁久而化热，则产生阴火上冲。由此知，“阴火”与脾胃气虚关系密切，乃脾胃气虚后所造成的一种热。

1.3 “阴火论”运用 李杲在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中提及“伤其外为有余……苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。实实虚虚，如此死者，医杀之耳！”可见，李杲对于此类发热并非单一清之，“大忌苦寒之药损其脾胃”，据其补中益气汤、升阳散火汤等处方，可知他倡导“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，苦寒以泻其火”“以诸风药升发阳气……用辛甘温药接其升药”的治疗大法［6］，并结合《素问·六元正纪大论》曰：“火郁发之”，从而创立了甘温除热法。此法中多以补中益气，补肺益卫气而固腠理之药为君药，如黄芪等；臣以复脾胃元气之药，如人参等；佐以除热或补血之药，如当归等；加用升麻等气轻而味薄者作为佐使药，引脾胃之气升腾，协助君药以升提下陷之中气，复其本位，以行生长之令。

病机不同，阴火产生的证亦有别。因中焦脾胃为气血生化之源，脾胃气虚，则气血生成不足，可出现营不养血脉，卫不顾肌表，而受外邪侵袭；清气下流郁于下焦而发热；气虚失固，虚阳外越等不同情况发热。元阳、元气不足产生阴火，此为阴火虚证［7］。多见于脾阳虚证及其相兼证，症见畏寒，食少，腹胀，伴有低热，大便稀溏，舌质淡胖或有齿痕，舌苔白，脉沉细等。

寒郁于表、湿遏于中，或饮食生冷之物，由阴邪闭滞，导致肺气或脾阳内郁，亢而为火，亦可产生阴火，此为阴火实证。多见于阳郁里证，症可见脘腹胀闷，泛恶欲呕，或有畏寒，头身困重，鼻塞流涕，咽痛，身热，便溏，舌苔薄白，脉弦紧等。两者皆有里虚热，因此在运用甘温除热法时，需详辨病机，治疗时在顾护脾胃功能的基础上稍加变化，前者治疗时重补益，后者重升散。

2 脾瘅

2.1 脾瘅之名 “脾瘅”之名源于《素问·奇病论》：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”对于“脾瘅”的理解，我们需主要了解“瘅”，因为我们知道“脾”表明病位在脾脏，或围绕脾所表现出的症状，瘅与疾病相关联的解释主要有三种：第一，瘅，因劳成病。《尔雅》释：“瘅，劳也。”《诗经·大雅·板》：“下民卒瘅。”第二，瘅，通“燀”，表炽热。《汉书·严助传》：“南方暑湿，近夏瘅热。”第三，瘅，与“疸”互通。《黄帝内经太素》注有《灵枢》中部分条文“瘅”作“疸”。唐·王冰注《素问·奇病论》时，对脾瘅叙述中有“瘅，谓热也。”瘅病类包括内脏的多种急性实热性非化脓性疾病，亦见于国家技术监督局批准的国家标准《中医药临床诊疗术语》中，故脾瘅则偏于脾的热病。

2.2 脾瘅形成机理 造成脾瘅的病因有先天禀赋不足，饮食不节，情志失调，安逸少动，外感邪毒［8］。第一，先天禀赋不足。先天之气不足，难以化源他脏，易使五脏柔弱。第二，饮食不节。《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”张景岳《类经》注：“瘅，热也。五气，五味之所化也。脾主为胃行其津液者也，故五味入胃，则津液在脾。脾属土，其味甘，脾气通于口，故令人口甘也。肥者，味浓助阳，故能生热。甘者，性缓不散，故能留中。”知饮食失节，日久有损脾胃，致脾胃运化功能失常，食滞蕴热，形成脾瘅。第三，情志失调。五志化火伤阴，阴虚无以制阳，而生内热。第四，安逸少动。《素问·宣明五气》曰：“久卧伤气，久坐伤肉”，活动过少易致气虚，在脾则致水谷精微无以化生。第五，外感邪毒。诚如王士雄《温热经纬》中：“舌上白苔黏腻，吐出浊浓涎沫，口必甜味也，为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相博，土有余也，盈满则上泛……。”

脾瘅病机多属脾虚郁遏内热，本虚标实。内外因素致使脾胃升降失职，脾不升清，则精微物质无法输布周身；胃不降浊，浊阴滞留体内，清浊不分，郁而化热，形成“脾瘅”。叶桂《临证指南医案》中述脾瘅病机为“中虚伏热”，乃伤于气，致使中焦受困失运而蕴热。《素问·调经论》：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中，故内热。”知脾虚不运，则食滞胃脘，中焦斡旋失司，枢机不利，日久郁而生热，变证丛生，形成脾瘅。

2.3 脾瘅的治疗 脾瘅的基础治疗包括合理饮食、科学运动、保持良好的心态。辨证论治时需辨清虚实，实证：湿困中焦，治以芳香醒脾化湿；湿重于热，治以利湿清热；热重于湿，治以清热泄浊。虚证：脾虚湿盛，治以健脾益气化湿；脾热伤阴，治以养阴清热；脾肾阳虚，治以温补脾肾［9］。多数医家主张采用辛开苦降法，此类法全方用药多寒热并用，苦辛并进，补泻兼施。寒热和阴阳，苦辛调升降，补泻顾虚实，能使中焦之气畅达，张仲景《金匮要略方论》提及：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散，”气机畅达，则脾精散，脾热清，脾之健运功能得以恢复。李杲虽被称为中医“脾胃学说”的创始人，但他并未详述脾胃相关各病论治，而是体现在把握大局层次上，着重强调脾胃在致病及治疗中的重要性，乃“脾胃内伤，百病由生”，故对于脾瘅亦未有述。

3 小结

阴火论与脾瘅皆有脾胃气虚而生内热，故可将阴火论运用于脾瘅中，脾瘅属本虚标实，故需甘温补益脾气，恢复中焦斡旋之能，又需清除内热，恢复脾胃升清降浊的功能。此治疗遵循李东垣提出的“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈”的法则。依《素问·奇病论》知脾瘅可转为消渴，故扩宽对脾瘅的认识，符合“治未病”思想。清代喻嘉言认为：“消渴之患，常始于微而成于着，始于胃而极于肺肾。”消渴乃阴虚为本，故脾瘅时期合理的运用阴火论，能逆转脾瘅转为消渴之机，从而做到“既病防变”。