肌萎缩侧索硬化肌张力增高的中医病机探讨※

赵京燕 李建军 张强胜 潘 朝 李彦红 王伟红

（河北以岭医院肌萎缩专科，河北 石家庄 050091）

肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）在临床上常常会出现双下肢肌张力增高，力量下降，行走困难，甚或出现痛性痉挛，异常痛苦。治疗采用常规降肌张力药，如巴氯芬、盐酸乙哌立松、盐酸替扎尼定、普瑞巴林、丹曲林钠等，但副作用大，或在降低肌张力同时明显降低肌力，疗效不满意。

中医在认识和治疗肌萎缩侧索硬化所致的肌张力增高的病因病机理论探讨的文章甚少，不利于对本证的治疗，故对本证的较有代表性的中医文献有关病因病机的内容进行回顾和探讨。

1 中医学对本病的认识及其历史沿革

中医学对肢体痉挛僵硬早有认识，《素问·痿论》云：“肝气热……筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”，《素问·调经论》又云：“手屈而不伸者，其病在筋。”认为痉挛的病位主要在“经筋”。传统中医学理论对痉病发病原因的认识，经历了从外感致痉到内伤亦可致痉的过程。

1.1 外邪 痉之病名出自《黄帝内经》，从外邪立论，认为“风、寒、湿邪”侵袭人体，壅阻经络而病。如《素问·至真要大论》认为：“诸暴强直皆属于风”“诸痉项强皆属于湿”；《灵枢·经筋》认为：“经筋之病，寒则反折筋急”；《灵枢·热病》认为：“风痉身反折”“热而痉者死”。

《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》提出“刚痉、柔痉”实际为“风寒束表以及风邪犯表”。《金匮要略方论本义·痉病总论》就痉证形成指出：“脉者人之正气，正血所行之道路也，杂错乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急痉挛之症见矣。”

至此后世医家如孙思邈、朱肱、成无己等均从风寒湿等外因阐发致痉之由，至清代吴鞠通提出“六气皆能致痉”，如《温病条辨·痉有寒热虚实四大纲论》中说：“六淫致病，实证也；……风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”

1.2 内伤

1.2.1 阴津亏虚 《金匮要略》提出亡津液而致痉的理论，即表证过汗、风病误下、疮家误汗或误用火攻等皆能致痉，并补充“营血亏虚之痉证”。如《金匮要略·妇人产后病》：“新产血虚，多汗出喜中风，故令病痉。”《金匮要略》有关伤津致痉的认识，不仅对《黄帝内经》理论有所发挥，同时也为后世医家提出内伤致痉的理论奠定了基础。

宋·陈言《三因极一病证方论》谓：“原其所因，多由亡血，筋无所营，故邪得以袭之。”

明代对阴虚血少导致痉病有较充分的认识。《景岳全书·痉证》谓：“愚谓痉之为病……其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。其病在血液，血液枯燥，所以筋挛”“筋急者当责其无血……气中无血，则病为抽掣拘挛”“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证。如中风之有此者，必以年力衰残，阴之败也；产妇之有此者，必以去血过多，冲任竭也；疮家之有此者，必以血随脓出，营气涸也……凡此之类，总属阴虚之证。”汪机《医学原理·痉门》认为“痉证虽有数因不同，其于津亏血少，无以滋养经脉则一。”

清代温病学说的发展和成熟，更进一步丰富了痉病的病因病机理论，其热盛伤津，肝风内动，引发本病的论述，使痉病的病因学说渐臻完备。叶天士《临证指南医案·痉厥》云：“五液劫尽，阳与内风鸱张，遂变为痉”；王孟英《温热经纬》云：“木旺由于水亏，故得引火生风，反焚其本，以致痉厥”；柯琴《伤寒来苏集》云：“痉以状命名，因血虚而筋急”“凡痉之为病，因外邪伤筋者少，因血虚筋急者多”“六气为患，皆足以致痉，不燥则不成痉矣”，并指出“凡痉之为病……如误作风治，用辛散以助阳，则真阴愈虚，用燥剂以驱风，则血液愈涸。虚而不补，不死何待”。

1.2.2 气虚血瘀 清代·王清任《医林改错》提出了气虚血瘀致痉，“项背反张，四肢抽搐，手足握固，乃气虚不固肢体也；两目天吊，口噤不开，乃气虚不上升也……元气既虚，必不能走于血管，血管无气，必停留而瘀。”

1.2.3 热盛 张仲景提出“阳明实热之痉证”，如《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》指出:“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。”

清代·王孟英《温热经纬·薛生白湿热病》：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。

1.2.4 肝郁 清代·陈士铎《石室秘录》云：“筋乃肝之余，肝气不顺，筋乃缩急”。

2 近代中医对本病的认识

近代医家对ALS引起肢体僵硬的病因病机分析，论述多集中于脾肾。李任先认为，ALS以脾肾为本，而脾胃居中，运转上下，脉为阳明，阳明虚，于五脏无所禀，则不能行气血、营阴阳、濡筋骨、利关节，发为痿证，由于肾脏亏虚，精血不足，肝失所养，而致阴虚不能制阳，阳升无制，亢逆而动，出现强直、震颤等病理现象［1］。邓铁涛认为脾肾亏虚为本，虚风内动、痰瘀阻络为标，脾肾亏虚，纳化失职，精血化生乏源，肾精不能化生肝血，加之病程日久，患者多见情志抑郁，化火伤阴耗血，致水不涵木，肝失所养，肝阳亢逆而致虚风内动，患者可出现肌束颤动，肢体关节僵硬，肌肉痉挛，腱反射亢进和锥体束病理征阳性等，此时虚风内动之症是标，其根本原因在于脾肾亏虚［2］。王宝亮认为脾肾亏虚为本，痰瘀、风动为标，肝肾同源，肾阴亏虚，肝血不足，或脾之运化失司，气血亏虚，筋脉失养，以致肌肉拘急颤动，从而提出以温补脾肾为本，调和诸脏的治疗方法［3］。

综上所述历代医家对痉证的论述，多集中于风寒湿外邪侵袭人体，壅阻经络；或因热邪灼伤阴液，筋脉失于濡养；或因湿热浸淫肌肉，弛张不同；或因阴津亏虚，不能濡养肌肉筋骨；或瘀阻脉络而成。这些理论和经验虽对于治疗常见病引起的痉证具有一定指导价值和临床疗效，但应用于治疗ALS引起的痉证疗效不明显。ALS被列入世界性疑难病，也意味着对于ALS这种治疗难度大的“痉证”还需要借鉴现代医学的病理特点，进一步进行深入的分析，创新理论认识，才有可能进一步提高疗效。

我科室诊治ALS具有20多年的临床经验，在吴以岭院士的指导下提出奇阳亏损、筋脉失柔的为本证发病机制［4］：奇经之督脉循行路线恰在脊髓与脑，督脉虚损，奇阳虚乏，不仅统帅、督促全身阳气的作用减弱，且循行部位受累尤甚，脊髓与脑皆失温养而发病，此与现代医学认为ALS主要为选择性损害脊髓前角、脑干运动神经元的慢性疾病，在发病位置及其机制上皆极为吻合；奇阳在温煦筋脉中具有重要作用，“阳气者，柔则养筋”，奇阳虚乏，筋脉失于温煦濡养，乃为促使本证发生与发展的重要因素。

从中医来讲奇阳主要涉及到督脉、阳维脉、阳跷脉。正如《难经·二十八难》：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”。督脉为阳脉之海，若督脉经气通畅，阳气宣发正常，则肢体筋脉得以温煦濡养，拘急挛缩可缓；《难经·二十九难》曰：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急”，人身以阴阳相得，若阴阳跷脉脉气失调，则出现肢体阴阳或拘急、或弛缓的不平衡。《奇经八脉考·八脉》：“阳维主一身之表，阴维主一身之里，以乾坤言也”，阳维为病，卫外功能减退，则肢体怕冷，易受寒邪侵袭，寒主收引，遇寒则肢体僵硬。认为本病的病机为奇阳亏损、筋脉失柔，开创温补奇阳、柔筋止痉的治疗方法，选取巴菟益髓胶囊应用于临床，并取得较好的疗效。