王明福主任医师治疗糖尿病合并脑梗死的经验介绍※

刘丽杰 王明福

（北京市密云区中医医院脑病科，北京 101500）

糖尿病合并脑梗死属于中医学“消渴病”“中风”范畴，是糖尿病发展到后期而出现的脑系病变，其发展有逐年上升的趋势。历代医家归纳消渴的病机，总结为阴虚为本，燥热为标，日久则变证乃出；将中风的病机归纳为虚、火、痰、气、血，但以肝肾阴虚为其根本。两者同具脏腑阴虚的发病因素，因此消渴并发中风是阴虚燥热内炽，炼液成痰，痰阻经络，蒙蔽心窍而成，总以消渴的病机为病理基础，中风的发生为转归［1］。

早在秦汉时期，人们就对消渴、中风有所了解。在《黄帝内经》中即有所体现：如《素问·通评虚实论》云：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则高粱之疾也。”人们已经认识到，消渴、中风均可由饮食不节，体质虚弱造成。戴元礼《秘传证治要诀》言之：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废。”现代医家李希言［2］认为本病的病因病机为消渴病日久，燥热炽盛，阴伤气耗，痰瘀内生，复遇情志过激，饮食不节，劳累过度而引发阳盛风动，夹痰夹瘀，扰蔽清窍，流阻经络所致。高彦彬等［3］认为情志郁怒、劳累过度是糖尿病合并脑梗死的主要诱因之一。

目前对糖尿病合并脑梗死的病机仍没有统一的认识，但多数医家均认为消渴病久，气阴两虚，痰浊瘀血痹阻是本病的主要病机。王永炎在《今日中医内科》中认为：“消渴日久，气阴耗伤，致气血运行不畅，脉络瘀阻，故见中风偏瘫失语等症；阴血不足，不能濡养肌肤，则见偏身麻木。”并提出了气阴两虚、脉络瘀阻；阴虚阳亢、脉络瘀阻；痰湿内蕴、瘀血阻络三证候。

王明福为北京市基层名老中医，主任医师，从事临床工作40余年，熟读经典，在诊治中医内科常见病如消渴、中风等方面积累了丰富临床经验。2009年被评为北京市基层老中医传承工作室指导老师，2011年获评第四批北京市级老中医药专家学术经验继承工作指导老师、北京市中医药传承“双百工程”指导老师。2015年被评选为全国基层名老中医药专家传承工作室指导老师。笔者有幸随师侍诊，获益匪浅。王师总结其多年临床经验，认为气虚血瘀是糖尿病合并脑梗死的重要病机。从脏腑来讲，消渴病以肾为主，与五脏相关。中风病本于肝肾亏损，气血不足，主要责之于肝。乙癸同源，精血相生，肾病日久，必损及肝和其他脏腑，最终阴损及阳，渐致阴阳俱虚，五脏皆伤，功能失调，风火痰瘀随之而生，痹阻脉络，导致中风。王师发现消渴并发中风的患者，绝大多数存在面色苍白或萎黄，身倦乏力，精神倦怠，心慌气短，胸闷，自汗的气虚症状和舌质暗淡、暗红，舌体有瘀斑、瘀点，舌底脉络迂曲怒张或细小脉络瘀血的血瘀现象［4］。因此，临床应在辨证的前提下，注重益气活血法的应用。现总结其病案如下。

2 医案举隅

2.1 肺胃燥热 风火上扰证 王某某，男，52岁，出租司机。主诉及现病史：患者右半身不遂伴头晕2 d。有高血压病史10余年。发现血糖升高病史半年，未引起重视。2天前出现右半身轻度无力，伴头晕，可独立行走，可持物，自测血压偏高，具体不详，自服降压药物后，患者肢体无力未见好转，且逐渐加重，故于次日来我院急诊就诊，查头颅CT：左侧底节区脑梗死，随机血糖：12.3 mmol/L，收住入院，诊为：脑梗死、原发性高血压病3级（极高危）、2型糖尿病，入院症见：右侧肢体不遂，右上肢时有不自主颤动，搀扶下可行走，面色红赤，口角歪斜，舌麻，言语欠流利，头晕，心烦失眠，口干渴饮，纳可，大便干，小便尚可。舌红、苔白少津，脉弦。辨证：患者平素脾气暴躁，郁怒伤肝，日久化火，燥热内生，上灼胃津，下耗肾液，发为消渴。肾阴耗损，水不涵木，肝阳暴涨，发为中风。证属肺胃燥热，风火上扰。治则治法：清热凉血生津，平肝熄风。处方：生石膏（先煎） 20 g，知母10 g，珍珠母（先煎） 30 g，钩藤30 g，怀牛膝15 g，菊花10 g，夏枯草15 g，牡丹皮10 g，赤芍12 g，僵蚕10 g，葛根15 g，党参10 g，生甘草6 g。4剂，水煎服，日1剂，早晚分服。输液予血栓通等静点，内科常规治疗。

二诊：患者头晕大减，睡眠改善，饮水逐渐减少，舌红稍退，脉如前。继守原法加减服用10剂，右上肢颤动已很少发作，舌麻已愈，言语较前流利，半身不遂减轻，可以扶仗而行。复查血糖控制在8~9 mmol/L，后出院门诊服中药3周，停药观察2个月，病情稳定。

按语：本案证属肺胃燥热，风火上扰，此型以阴虚为本，肝经风火和肺胃燥热为标，但风火燥热属主要矛盾，治疗应以祛邪为主，邪祛则正安，法当清热生津，平肝熄风通络。王师习用白虎加人参汤合平肝泻火通络方加减。方中人参以党参代之。白虎加人参汤及葛根，清热生津止渴；平肝泻火通络方能平肝泻火通络，加僵蚕祛风解痉化痰。消渴病久必气阴两伤，故用党参、甘草、葛根，意在顾护气津。

2.2 气阴两虚 瘀血阻络证 李某某，女，60岁，农民。主诉及现病史：患者左半身不遂3天。既往有糖尿病史9年，间断服用降糖药物治疗，血糖控制欠佳。3天前早上起床后发病，未予重视，病情逐渐加重，来我院急诊就诊，查头颅CT：桥脑梗死，为系统治疗，收住入院。刻下症：左半身不遂，双腿痠软，行走不能，口角歪斜，言语不利，神疲乏力，面色 白无华，头晕，心情忧郁，胸闷气短，善太息，纳可，大便干，小便尚可，舌体瘦质红、苔薄黄而少津，脉沉细数。查空腹血糖：9.2 mmol/L，尿酮体（+-）。输液予以疏血通静点，配合口服中药治疗。辨证：消渴病9年，阴精亏损日久，肺脾之气亦伤，致气阴两虚。气虚则血瘀，以致痰瘀痹阻脉络，发为中风。治则治法：益气养阴，通气活血祛风。处方：生黄芪30 g，党参15 g，生地黄20 g，山药16 g，山萸肉16 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，丹参15 g，僵蚕10 g，肉苁蓉10 g，荷梗15 g。4剂，水煎服，早晚分服。

二诊：患者诉头晕、胸闷憋气减轻，气力渐增，心情较前舒畅，纳食可，眠安，大便日行一次，不干。继守原法，经治疗14 d，半身不遂好转，能扶杖而行，口角歪斜已不显，言语不利减轻，睡眠、饮食、二便正常。复查空腹血糖7.2 mmol/L，尿酮体（-），不日带药出院。

按语：此案证属气阴两虚，瘀血阻络，临床较为多见。若偏重气虚者，舌暗淡体胖少苔或白腻苔有剥脱；若重阴虚者，舌暗红体瘦少苔或薄白少津。两者舌体均可见瘀斑、瘀点，舌底脉络迂曲、瘀血。此型三消症状往往不显著，从正邪来看，正虚与邪实各半，应扶正祛邪并重，以益气养阴，活血通络为法，方用六味地黄丸合补阳还五汤加减。滋阴补肾，益气活血。若偏重阴虚火旺者，可加玄参、黄精、知母、地骨皮，以滋阴降火。若气虚明显，可加重黄芪用量。若有痰湿者加苍术。

2.3 阴阳两虚 痰瘀阻络证 张某某，男，80岁，农民。主诉及现病史：患者右半身不遂5天。西医诊断：脑梗死、糖尿病酮症、冠心病。入院查血糖15.8 mmol/L，尿糖：4+，尿酮体（+） 尿蛋白（2+），予以胰岛素泵入。刻下症：右半身不遂，口角歪斜，口角流涎，面色苍白，皮干肉瘦，神情淡漠，言语不利，胸闷咳嗽，咳黄稠痰，心慌时作，畏寒怯冷，口干渴饮，纳少易饥，大便三日未行，小便黄而量多，舌红少苔，脉沉细弦。辨证：患者虽无明确的消渴病史，但观其脉症结合检验结果，患者病消渴已非一日。消渴病久必伤阴耗气，终致阴阳两虚，阴虚则阳亢，阳化风动；阳虚则脏腑功能失调，痰浊瘀血内生，合为风火痰瘀，痹阻脉络，发为中风。治则治法：调补阴阳，清热化痰，熄风通络。处方：生熟地黄各15 g，山萸肉16 g，山药16 g，牡丹皮10 g，肉苁蓉15 g，钩藤30 g，全蝎5 g，瓜蒌15 g，茯苓10 g，泽泻10 g，桔梗10 g，知母10 g，黄芩10 g，丹参15 g。3剂，水煎服，早晚分服。

二诊：咳嗽减轻，痰量减少，大便通畅。仍觉心慌，舌红稍减，脉如前，上方去桔梗、黄芩，加黄芪20 g以益心气，加当归、地龙各10 g以活血通络，又进5剂后，口已不干，饮水及尿量减少，易饥感消失。继服前方7剂后，畏寒怕冷减轻，半身不遂明显好转，已能由一人搀扶下床活动。监测血糖降至10 mmol/L左右，尿糖及酮体阴性，继服药治疗1个月，能扶杖于室内活动。

按语：本证主要见于老年患者，其特点是具有阴阳两虚的表现，除本例所见症状外，偏阳虚者还可见肢肿欠温，夜尿频多，甚则二便失控，舌暗淡体胖苔白或白腻有剥脱；偏阴虚者还可见头晕目眩，耳鸣耳聋，手足心热，烦躁失眠，舌瘦质暗红少苔等症状。其治疗大法是滋阴壮阳，熄风化痰通络。可选用金匮肾气丸合补阳还五汤加减，酌加钩藤、全蝎、僵蚕等平肝熄风之品。若阴虚偏重，有虑桂附辛燥，可改用肉苁蓉、葫芦巴等，壮阳而不伤阴。

3 讨论

王明福主任认为随着现代人们生活水平的提高，糖尿病患者日益增多，糖尿病合并脑梗死患者亦是逐年增加，糖尿病合并脑梗死患者有其独特的发病基础及病机特点，虽然中医目前对其病机认识并不是完全统一，但多数医家均认为消渴病久，气阴两虚，痰浊瘀血痹阻是本病的主要病机。王师依据多年临床观察，认为气虚血瘀是糖尿病合并脑梗死的重要病机。因此，临床应在辨证的前提下，注重益气活血法的应用，以期达到更好的临床疗效。