PBL教学法在临床型研究生中医内科学教学中的应用※

兰智慧 薛汉荣 秦琬玲 王茂泓 高 生

（江西中医药大学附属医院肺病科，江西 南昌 330004）

PBL（problem-based learning） 教学法产生于20世纪60年代，随着西方医学教育不断发展，却忽视了对医学生实践能力、医德医风的培养，美国精神病学Barrows教授在加拿大McMaster大学医学院提出PBL医学教育模式的改革，正式将PBL教学引入教育领域。随后该教学方法在全球得到了快速发展，据WHO报告，全球目前大约有1700余所医学院采用PBL模式，这个数字还在不断增加。PBL即以问题为基础的学习方法。它的特色在于：课堂上以学生为主体，教师适当引导、启发，学生以小组讨论的形式对某些特定的问题展开探讨，最后教师对讨论问题进行总结、归纳。学生在探讨问题时，模拟实际情景，从而培养出学生运用理论知识解决实际问题的能力，做到理论与实际的紧密对接。

1 临床型研究生中医内科学教学中应用PBL教学法的必要性

目前国际国内对中医的重视程度与日俱增，如何培养出能肩负起传承中医精髓的优秀中医人才是中医院校教学的重点。双轨合一的临床型专业研究生既要完成学历课程，又要接受住院医师规范化培养，要求能熟练掌握医学理论知识和临床实践技能。而传统的教学模式——以教师为主体，教师讲、学生听，偏重理论教学的填鸭式教学不能完全满足专业研究生培养目的和要求。PBL教学以学生为主体，培养学生自主学习，通过模拟临床诊疗情景，培养学生的临床思维，运用理论知识去解决实际问题，符合医学教育“基础理论与临床实践相结合”的特点。黄元媛等［1］指出，PBL教学法很适合在医学教育（尤其是在临床医学）中应用。相比较传统教学而言，在培养医学生临床综合能力的效果方面有传统教学法无可比拟的优点［2］。

中医内科学是中医学的临床学科，是一门实践性很强的学科，整合了中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学，是沟通中医理论与中医临床实践的桥梁。中医内科学实行PBL教学，以临床实际医案为先导，基于医案提出的问题去学习，学生小组间相互探讨，模拟临床诊疗情景，培养学生的临床思维，运用理论知识去解决实际问题。例如：肺痈医案：褚某，男，34岁。于10天前因感冒发热，咳嗽痰多，经服药治疗热退，咳嗽减轻。1周后，工作稍累，又发高热。咳嗽剧烈，胸痛，痰涎腥臭，脓样痰每日约300 mL，口渴，大便燥结，小便短赤，寒战高热。检查：体温40.6℃，精神不振，呼吸稍促，舌质红，苔黄腻，脉滑数有力。辨证思路和临床思维的培养：第一步：首先判断患者是肺热证的痰热蕴肺型，还是肺痈。根据患者痰黄脓、便秘、脉滑数有力属于实热证，而高热、痰味腥臭、胸痛可以判断为肺痈。第二步：判断肺痈病变分期。本案初起见恶寒发热，咳嗽痰多，为肺痈初期，邪热犯肺；1周后见恶寒高热，咳嗽，吐腥臭脓痰，口渴汗出，大便燥结，舌红苔黄，脉滑数有力，为热毒壅肺，痰瘀互结，化腐成痈的肺痈成痈期。第三步：需做的相关检查。血常规、胸片、痰培养与药敏、必要时血培养与药敏、痰找抗酸杆菌、结核菌素试验、痰找脱落细胞、胸部CT、纤维支气管镜等检查。第四步：治疗。辨证属于热壅肺络，血瘀成痈的成痈期，治疗拟清热解毒、化瘀消痈。处方：鱼腥草60 g，鲜芦根60 g，金银花30 g，冬瓜子30 g，薏苡仁24 g，连翘24 g，黄芩15 g，桔梗15 g，桃仁15 g，黄连10 g，川贝母9 g。用法：水煎服，日1剂，分2次服。整个过程运用中医理论知识去解决临床实际问题，实现基础理论与临床实践相结合。因此PBL教学尤其适合中医内科学。

2 我校中医内科学PBL教学的具体实施

2.1 师资力量准备 我们遴选出常年担任学校教学并长期工作在临床一线的高年资优秀教师，科室涉及肺病科、心血管科、脾胃肝胆科、肾内科等主要中医内科。由于PBL教学模式是一种新型教学方法，很多教师可能对此还有些疑问，我们对授课教师团队进行阶段性集中学习培训，研讨教学方法，制定方案以保证教学质量。

2.2 教材准备 以临床医案为教学素材，由老师准备典型病案。病案选择依据标准：（1）明确主题，1个案例突出1种病症；（2）客观真实、典型，即该案例应当是来源于临床实际；（3）难易适中，富有启发性，对学生能起到举一反三、触类旁通的作用。问题的编写内容包括：“医案讨论”选择典型医案，针对疾病诊断、鉴别诊断及治则治法等提出问题；“学习目的与要求”根据教学大纲的要求，引导学生自主学习的范围，避免学生盲目的自学和讨论时偏离主题；“基本内容”简述各病证基本概念、病因病机、辨证治疗要点；“课堂检测”主要是医案分析题，以进一步提高学生解决临床实际问题的能力。教材的讲解主要采用多媒体幻灯片的形式，穿插图片等直观的教学资料。

2.3 教学对象与分组 临床型中医内科学研究生随机分组，每组10~15人。

2.4 教学流程 均按以下步骤进行：发放病例-发现问题-查找资料-交流-讨论-归纳总结-问题解决。

2.4.1 案例布置与查阅资料 在案例讨论前1周将案例交给学生，布置问题，交代需要掌握的学习要点。要求学生自己通过查找图书馆专业书籍、数据库等途径获取相关知识，提前熟悉病例的诊断、症状、相关检查检验的临床意义及治疗方法等知识。

3.4.2 课堂讨论与总结 教师对案例进行简要介绍并提出问题，学生可利用课前自主学习到的知识，以学习小组的形式发言。学生小组之间也可以相互提问。对于较难的问题，可以先学习小组内讨论，再以小组为单位答题。教师仅作为主持人，巧妙引导讨论，鼓励学生轮流进行发言，适时进行引导性讲解或归纳总结。例如，对于哮喘的医案，教师可以设问：哮病的中医病因病机是什么？哮病的辨证分型？哮与喘的异同？西医哮喘的诊断？哮喘的症状、体征？西医哮喘的治疗？提问大体上先易后难，疾病之间相互联系比较，中医与西医相结合，尽量模拟临床诊疗实际情景，培养医学生的中西医临床思维。

2.4.3课堂检测 主要是医案分析题，以进一步提高学生解决临床实际问题的能力。

2.4.4 教学效果考核和评估 对学生进行问卷调查的形式，评价PBL教学法对提高学生学习的积极性，自主学习能力，临床思维的培养，语言交流、团队合作水平等综合能力的影响。

3 讨论

3.1 PBL教学法在中医内科学教学中应用的优点

3.1.1 培养学生自主学习能力 提高学生的学习积极性 中医内科学在内容上有许多与基础理论课程交叉和重复的地方，对于同一证候出现在多种“疾病”中的情况［3］，多次重复编写，多次重复讲授。如脏腑辨证与内科证候分型，中医基础理论知识、中医诊断知识与内科病证的病因病机等一些内容重复较多。相当部分的知识学生已系统学习了，重复的内容完全可以自学，教师的重复教学反而会降低学生的学习兴趣。在中医内科学教学中应用PBL教学法，教师课前给出要讨论的医案，学生带着问题去学习，课前自行查找资料，课堂上相互探讨，最终解决临床问题。这种教学方法培养了学生自主学习的能力，提高了学生学习的积极性。

3.1.2 有利于培养学生的临床思维能力 传统的中医内科学课堂教学与临床实践脱节较严重，培养出的学生理论与实践严重脱离，学生的临床思维能力较差，到医院后出现难以适应临床的局面。我们通过编写PBL教材，将PBL教学与临床医案紧密结合，学生在基于临床问题的学习过程中，模拟临床诊疗情景，运用所学的理论知识解决疾病的诊疗过程中遇到的问题。学生不再是坐在教室被动的接受理论知识，更要想象全身心处于医疗环境中，解决临床实际问题。我们通过医案的讨论，开阔学生的诊疗思路，培养出学生发现问题、分析问题、解决问题的临床实践能力，有助于培养学生的临床思维，更好地胜任临床工作。

3.1.3 有利于提高学生的沟通交流水平 医学生最终是要为医疗事业服务，在医疗活动中，医患沟通至关重要。医疗界流传着特鲁多医生的名言：有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。和谐的医患关系在当前的医疗环境中尤为重要，良好的医患沟通能力是每一位医务工作者应当具备的职业技能。PBL教学将学生置身于—个特定的医患环境之中，通过同学小组间、师生间的交流，培养了学生相互沟通交流的能力，为其今后在临床上更好地与患者沟通，规避不必要的风险打好基础。

3.2 PBL教学实施中存在的问题

3.2.1 缺少合适教材 PBL教学是新兴学科，目前各专业没有统一的PBL教材。PBL教学法以问题为中心，涉及的知识点融合了多学科，对教材要求较高。以中医内科学PBL教材为例，涉及的学科有中医基础理论、中医诊断学、方剂学等等，而现有的医学教材都是按照各个学科编排的，还没有专门针对PBL教学法编写的教材。在实际应用时，都是由授课的教师自己去找素材来编辑教材，造成教材中有些内容可能不太适合PBL教学，因此出版规范的PBL教材十分必要［4］。

3.2.2 师资力量不足 由于PBL教学需要学生分组讨论，每组需要一位老师指导。由于医学研究生需求量大，学生数量持续增多，而教师数量比例不足，PBL教学对老师的资质及教学经验有较高的要求，部分教师尚需培训后，才能指导PBL教学，从而限制了PBL教学的大范围推广。

3.2.3 部分学生主动性不高 PBL教学以学生为主体，一方面促进了学生的学习积极性，另一方面PBL教学过于依赖学生自主学习。若部分学生学习自觉性不高，课前准备不充分，课堂讨论时过于依赖其他组员发言，那么教学效果可能还不如传统教学。因此，PBL教学法的成功开展，需要学生主动配合，结合临床病例、发现问题，查阅文献资料，积极与组员沟通，组员间共同协作、探讨。

3.2.4 缺乏科学有效的评估体系 许多学校重学生考试成绩而不重实践能力，传统教学对学生的考核大多是期末理论笔试，没有体现出学生的实践能力，考核也是一次性的，并没有包括对学生整个课程学习期间的课堂表现、课后作业完成情况、学习态度等因素的考核。在当前研究生培养与住院医师规范化培训双轨合一的教学改革形势下，研究生教学评价体系的改进有重要意义。目前PBL教学法还没有统一有效的考核评价体系。但科学的评价体系应包括对授课老师的评估、对学生的评估、对课程的评估。这些评估法与PBL教学法相辅相成，对于临床型研究生的教学发展具有至关重要的意义。

总之，在PBL教学的具体实施中，我们看到了它所带来的变革和成效：提高了学生的学习积极性，培养了学生的临床思维，提高了学生的沟通交流水平；同时也体会到了教学改革中遇到的困难：缺乏教材、师资力量不足、部分学生积极性不高、缺乏评价体系。PBL教学模式并非完美，我们只有不断地实践、改进，才能探索出更适合教学改革的教学模式。