社区中医康复在家庭医生签约服务中的思考*

吴 瑕 薛武更 方 静 范新六 马海啸 王俊星

（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心康复科，北京 100078）

随着社区卫生服务的不断发展，广大社区居民对家庭医生服务的需求正在逐年增加，特别是人们的生活水平逐步提高后对于中医治未病以及社区中医适宜技术的服务需求逐步增加。家庭医生式服务又称家庭医生签约服务，是以全科医生为核心的社区卫生服务团队，通过与居民建立相对稳定的自愿服务关系，为居民提供主动、连续的健康责任制管理［1］。方庄社区卫生服务中心早在2008年即开始对家庭医生式服务团队服务模式进行初探，旨在寻求一种适合健康需要的社区卫生服务模式。团队成员包括：全科医师、社区护士、预防保健人员、康复人员、心理咨询师、健康志愿者等各类人员［2］。其中中医医师及康复人员所承担的社区中医康复服务工作是家庭医生签约服务工作中重要的组成部分，是社区卫生服务六位一体中不可或缺的部分。社区中医康复服务工作在社区慢性病干预管理、残疾人管理、健康宣教、改善患者心理状态及生存质量等方面均体现出其重要作用。

1 社区中医康复服务体系

社区卫生服务中心康复服务网络是以协作医院康复专家为技术支持，社区康复服务团队为核心，社区全科团队协作，覆盖社区中心、服务点、家庭的三级康复服务体系［3］。方庄社区卫生服务中心（以下简称“本中心”）的社区康复服务工作自1992年至今已经进行了二十余年的探索。如今形成了以社区为依托，康复科的专业康复师团队为核心骨干力量，家庭医生签约服务团队成员之间相互协作，社区康复员及社会工作者为辅助力量，由康复服务对象及残联等有关部门参与的全方位、社会化的康复服务网络。并且多家三级甲等医院的知名专家对本中心的社区康复服务进行技术支持，内容涵盖了：中医康复、骨科康复、神经康复等多方面。

2 社区中医康复服务在社区慢性病干预管理方面的作用

葛彩英［4］调查结果表明，调查对象中慢性病患者的比例为30.6%，其中心脑血管疾病、高血压、糖尿病是影响社区居民身体健康的主要慢性病。这些慢性病具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，主要是造成脑、心等重要脏器的损害，易造成伤残，影响患者的劳动能力和生存质量，且医药费用的投入大大增加，增加了社会和家庭的经济负担［5］。

2.1 脑血管疾病的社区康复服务 脑血管疾病是一种对患者的生存质量影响较大的疾病，具有起病急，病情重，病程长，致残率高的特点。大多数患者伴有运动、言语与吞咽、感觉、认知、日常生活能力、精神情绪等多方面不同程度的功能障碍。由于大型综合医院床位有限，医疗费用的限制，患者家属照护困难等多方面的原因，此类患者不能长期住院进行康复治疗。于是患者出院回归社区后就需要社区卫生服务机构提供连续的、有效的、实用的、系统的社区康复服务。于健君等［6］对737例脑卒中患者的研究表明，经5个月的规范化社区康复治疗，康复组患者运动功能改善了17.40分，明显优于对照组的7.27分，这提示我们社区康复治疗可有效地改善脑卒中患者的运动功能。本中心中医康复科采取康复的三级预防为基础，康复训练与指导相结合，中心中医医师、康复师、团队医师护士、社区康复员以及家庭监护人相互协作，以达到改善患者各种功能障碍，减轻残疾带来的影响并且提高患者的生存质量的目的。不断探索采用针刺、艾灸、耳穴等社区中医适宜技术与现代康复技术结合的方式对脑血管病造成的各种功能障碍进行全方位治疗，以达到其改善功能障碍、提高生活质量的目的。本中心中医康复科还申请并参与多项与脑卒中相关的课题研究项目。包括：社区中医药综合干预防治脑卒中后认知功能障碍的推广研究、社区脑卒中自我管理小组教育课程设计及实施效果评价等项目。

2.2 高血压的社区中医康复服务 武晓霞［7］研究表明对高血压患者进行社区康复指导，能有效的控制患者的病情使患者血压降低。本中心康复科对在家庭医生签约服务团队管理的高血压患者进行了中医药指导、运动指导、生活方式指导、物理疗法指导、用药指导等全方面的指导。利用针灸耳穴压丸等中医适宜技术以及超声波等物理治疗的方法对高血压患者进行干预治疗，同时对高血压高危人群进行健康宣教，通过干预使高血压患者达到改善血压，提高生存质量的目的。本中心中医康复科进行了“加味丹栀逍遥散治疗家庭医生式服务签约高血压患者伴发失眠症的随机对照试验”等课题项目的研究，通过这些研究对于高血压及其相关病症的中医药治疗有了新的认识。

2.3 糖尿病的社区中医康复服务 糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，社区中的发病率呈逐年上升的趋势。其诱发因素主要是饮食不合理、运动量不足等。因此其治疗除了药物治疗、合理膳食、保持正确的生活方式外，运动疗法也是主要的治疗措施之一。糖尿病运动疗法的意义在于合理的运动有利于降低血糖，提高胰岛素的敏感性，减轻体重，改善血脂代谢，有利于改善血液循环，减少和延缓糖尿病并发症的发生和发展［8］。本中心康复科与家庭医生签约服务团队相互协作，对团队所管理的糖尿病患者进行合理膳食、正确的生活方式以及运动疗法等多方面的指导。特别是运动疗法，训练方式包括：健身气功八段锦、步行训练等有氧运动训练。糖尿病的预防也不容忽视，本中心芳群园社区卫生服务站成立了“糖尿病患者快乐生活俱乐部”，组织社区中的糖尿病患者参与病友交流及各种活动的同时也进行了糖尿病相关知识的健康宣教、心理疏导等工作。中医康复诊区2017年参与开展了“首都中医治未病健康工程”“北京中医药治未病健康促进工程”成立了方庄糖尿病中医治未病团队，开展糖尿病中医治未病工作至2017年底管理人数达1071人，惠及人数达4976人。中医治未病团队从糖尿病的预防、治疗、中医调理、健康宣教等多方面入手，使糖尿病患者得到全方位多层次的管理。

2.4 慢性骨关节炎的社区中医康复服务 据世界卫生组织（WHO）统计，骨关节炎在全球50岁以上人口中的发病率50%，在55岁以上人群的发病率80%［9］。慢性骨关节炎的发病率高，特别是随着老龄社会的到来并呈逐年增长的趋势，慢性骨关节炎严重影响了患者的生活质量，给患者个人、家庭及社会带来造成了严重的影响。本中心中医康复科采取了针刺、艾灸、健身气功八段锦等社区中医适宜技术与西医物理治疗相结合的方法，并通过针刺联合超短波治疗膝关节骨性关节炎的临床观察的项目研究对骨关节炎的中西医结合治疗不断进行探索。采取了悬吊运动训练对颈椎、腰椎、膝关节炎、肩关节周围炎等骨性关节的问题进行有针对性的治疗，取得了良好的效果。并通过SET技术在社区骨科常见慢性疾病康复中的应用研究为社区开展慢性骨关节炎提供了可靠依据。使慢性骨关节炎在社区家庭医生签约服务中的治疗效果有据可依。

3 社区康复服务在残疾人管理中的作用

城市社区康复工作主要由社区卫生服务机构承担，其主要工作内容包括：掌握社区人群残疾发生情况及残疾人的康复需求并建档立卡；指导残疾人开展以家庭为基础的康复训练；普及康复知识和健康教育；康复医疗服务；训练指导服务和心理疏导服务用品用具服务［10］。本中心康复科对辖区内肢残、智残、视残、听残精神、多重残疾等6种类别的残疾人进行管理。残疾人在全科门诊和康复科门诊建立健康档案，康复医师进行签约服务，康复科定期进行残疾人社区康复需求调查和回访，为残疾人开展以家庭为基础的康复评估、训练指导及健康宣教。本中心与地区残联、居委会相互协作开展残疾人体检工作。通过开展以上工作，使方庄地区残疾人纳入到系统的管理体系中，通过签约服务广大残疾人得到了更细致更针对性的社区康复服务。

4 社区康复的健康宣教服务

在社区开展健康教育有利于疾病预防控制和干预工作的开展；有利于社区居民健康素质的提高［11］。本中心康复科对各类康复服务对象和重点人群的特点制订详尽的健教计划并与各个家庭医生签约服务团队相互配合进行实施。采取讲课、示范培训、康复指导、病友交流等形式在社区中普及康复相关知识。活动讲课内容丰富，主要涉及康复医学的基础知识，患者个案分析，各种慢性病相关知识，延续照护，心理康复，残疾人回归社会与家庭等等。健康宣教对象包括：残疾人、老年人、慢性病患者以及各类高危人群、特殊人群等。以达到健教对象能够更好的改善功能，提高自理能力，提高生存质量，增强其的自信心的目标。

5 社区康复对改善重点人群心理状态及生存质量的作用

“重点人群”的心理健康状态既是社区群众的重要心理特征信息，也是社区心理健康服务体系建构的前提和基础［12］。其中老年人是社区重点人群之一，随着年龄的增长，老年人的躯体健康、日常生活活动能力下降，社会交往、社会参与机会逐渐减少，使老年人的心理上也产生衰老感、自卑感、孤独感，认为自身存在价值降低，因而随着年龄的增长生存质量下降［13］。本中心康复科组织老年人进行集体康复锻炼，如：组织社区内老年人进行中医健身气功八段锦的集体锻炼。吴瑕等［14］对120例社区老年人研究表明，经过30 d的八段锦锻炼，治疗组SF-36量表、焦虑自评量表SAS等各项指标均优于对照组，这提示我们适当进行康复运动疗法能够从一定程度上缓解紧张的情绪，改善老年人的不佳心理状态，提高其生存质量。

6 社区家庭医生签约服务的中医康复服务特色

在社区康复服务中，中医康复以其独有的特点和优势成为社区家庭医生签约服务中不可或缺的重要组成部分。中医康复具有操作简便，应用范围广，实用性强，费用相对低廉，群众认可度高等特点和优势。中医提倡“治未病”，即“未病先防、既病防变、愈后防复”。以中医学说为基础，全面发挥社区的功能，在预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术等方面提供全面指导，从而全面普及健康知识，有效减低发病率，改善群众的生活质量和提高全民族的身体素质［15］。本中心中医康复科一直坚持“六位一体”的服务并致力于医、教、研全面协同发展。在基础医疗方面，将传统中医学与现代康复医学相结合，为患者提供社区常见疾病中医诊疗、中医适宜技术。不仅开展针灸、拔罐、刮痧等传统中医治疗项目，还应用四诊仪、经络检测仪、体质辨识自助系统等设备为社区广大患者提供体质辨识、经络测评等服务。公共卫生服务方面，为辖区患者提供老年人中医体质辨识、中医慢病管理指导、中医健康宣教、0～36个月儿童中医保健指导、孕产妇中医指导等中医药综合服务，并制定中医健康处方十余种。

社区中医康复服务是家庭医生签约服务中不可或缺的重要组成部分，是帮助社区内康复对象了解康复知识的窗口，参与社会生活的桥梁。方庄社区卫生服务中心的社区康复服务工作将本着社会化的工作原则，广泛利用和挖掘社区内的其他资源，与家庭医生签约服务团队中的其他成员团结协作，在团队工作中充分发挥其专业的优势，在社区中医康复服务中坚持以人为本、立足于社区、服务于家庭，为广大患者提供更加经济、便捷、实用、优质的社区中医康复服务。