冠心病心绞痛中医辨证治疗探析

苏 楠

（山东省曹县中医院内科，山东 曹县 274400）

冠心病心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和/或因冠状动脉功能性改变（痉挛），导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧引起的以发作性胸痛为主要表现的一组临床综合征［1］。该病属中医学的“胸痹”“真心痛”“厥心痛”“胸痹”等的范畴。现将其病因病机及中医药治疗概述如下。

1 病因病机

冠心病心绞痛多发生于40岁以上的中老年人，男性多于女性，有高血压病、糖尿病、吸烟史者发病率较高，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。冠心病心绞痛呈反复发作性，且有发生急性心肌梗死和猝死等的危险，严重威胁着人们的健康和生命。其病机为本虚标实，又与脏腑功能失调密切相关。

1.1 病因 患者年老体弱，肾精亏虚，肾阳虚则诸脏阳气不得鼓舞，脾胃失于温养则运化无力而生痰；胸阳不振，阴邪弥漫胸阳之位而痹阻；心阳亏虚则血脉鼓动无力，瘀阻脉络；肾阴亏虚，阴虚火旺，炼津成痰；膏粱厚味伤及脾胃，脾虚生痰，痰火相结，痰阻脉络，气血不通；复加七情内伤，忧思劳累，气血瘀滞，心脉骤虚而发病。气血痰瘀痹阻脉络，脉道不通，不通则痛；心脉亏虚，心脉失养鼓动无力则变证丛生。心肾诸脏亏虚为本病的根本病因，七情内伤，忧思忿怒、劳累等是本病的诱发因素。

1.2 病机

1.2.1 病位 本病在心，与肾、脾、肝、肺等脏关系密切。

1.2.2 病性 心、肾、肺、脾脏气亏虚为本，气滞、血瘀痰凝痹阻脉络为标，总属本虚标实之证。

1.2.3 病势 本病发于脏气亏虚，病情缓慢进展，可长时间无明显症状，一旦发病则急迫凶险，轻者短时而过，胸痛缓解，重者真心剧痛，危在旦夕。发病之初为气血痰瘀阻塞脉络，病乃属实。继则脏腑失养，升降失常，阴阳失于调和，多属虚证，甚者可成厥脱危证。

1.2.4 发病 心脉痹阻不通，发病突然，多以胸前疼痛为首发症状。其特点是胸痛发无定时，可由劳累诱发，也可休息时而至，胸痛剧烈，有濒死之感，多有呼吸急促，头面冷汗，心悸怔忡等症同时出现。病程可长可短，短者痛解病消，恢复如初，长者脏器虚损，久不可复。

2 辨证要点

一般来说，胸痹病辨证关键在于辨证疼痛发生的部位、疼痛的性质以及疼痛的程度，并注意发作期和缓解期的不同。其病性属本虚标实，本虚以脏器亏损为主，部分兼有阴虚；标实以血瘀、痰阻多见，部分可见气滞、寒凝等症。

3 治则

中医治疗冠心病心绞痛应本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，根据“虚者补之，实者泻之，痛则不通，通则不痛”的治疗法则，运用补、泻、通、调法则以补其不足，泻其有余，通其瘀结，调和脏腑。治疗时宜注意标本兼顾，补中寓通，通中寓补，通补兼施，达到补正而不碍邪，祛邪而不伤正的目的［2］。笔者将临床常用治疗八法应用于冠心病心绞痛患者，效果显著。

3.1 活血化瘀通心脉 冠心病心绞痛病人常以胸闷心痛为主要表现，疼痛如刺或痛有定处，常伴有爪甲口唇青紫。舌质暗，有瘀斑，脉结代等气滞血瘀的征象。治以活血化瘀通心脉，选用血府逐瘀汤合失笑散加延胡索、三七治之。方中酌加理气止痛之品，如木香、沉香、降香等［2］。笔者曾对60例冠心病心绞痛（气滞血瘀型）患者采用此法进行治疗，总有效率达96.5%，与西药对照组相比，差异有统计学意义。

3.2 宣痹通阳解胸痹 痰浊阻滞，脉络不通，气血不行而痹阻，证见心胸闷痛，痰盛肺壅。脾气不运，痰浊内停，症见胸脘痞满，面目浮肿，四肢沉重，脉沉滑，苔白腻。治以化痰除湿，宣痹通阳，宜用枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤［3］。痛甚加川芎、延胡索；胸闷加郁金、石菖蒲；寒甚加附片、生姜。全方合用可祛湿化痰，宣通心痹。

3.3 芳香温通助心阳 阴寒内乘，阻遏心阳，气血运行不畅，血脉闭塞，不通则痛，所以胸痛呈阵发性加剧。寒邪乘心，阳气不宣常见畏寒肢冷，喜热喜暖。寒凝收引，气血运行不畅可见面色苍白，舌质青紫，脉沉紧。温阳通络止痛为其治疗原则，用芳香温通助心阳治疗心阳阻遏的胸痹，常收效显著。用苏合香丸合参附温心汤化裁治之，阴寒较盛可加用大辛大热之干姜、附片；血瘀加丹参、川芎；痛甚加延胡索、乳香。芳香可以宣通心脉，温化可以驱散阴邪，运用此法可使心阳复振，脉运如常。

3.4 举元益肺补心气 心气不足常见气短，隐隐胸痛，遇劳更甚。心气不足常影响元气和肺脾之气。若元气不足则虚损劳怯之象出现，肺气不足常喘促，脾气不足则倦怠乏力，此三者皆为生命之本，常互相影响［2］。宜用举元益肺补心气的方法治疗心气不足型胸痹，举元煎和生脉饮化裁治之。血瘀征象明显可加川芎、丹参；喘息不得平卧可加蛤蚧；脉结代可加冬虫夏草。此法可使元气得举，肺气得宜，心气得补，血脉流畅，胸痛即消。

3.5 滋阴清热养心血 阴虚血亏，血不养心则时有胸痛，常伴有心悸、怔忡；阴虚则内热，故有手足发热，虚烦不眠；阴虚及肾则见耳鸣、头晕、口干、苔少，脉细数或结代均为阴虚证候。常选滋阴清热养心血之法治疗心阴不足型胸痹［2，4］。常用知柏地黄丸、天王补心丹、养血归脾丸化裁。胸痛时发加丹参、郁金；烦躁甚者加桂圆肉、浮小麦；阴虚口渴较甚可加麦冬、沙参等。此法之治疗，可使阴血得养，虚热得除，心脉通畅，胸痛自消。

3.6 疏肝理气止心痛 情志抑郁，气滞上焦，胸阳不宣，血脉不和故胸闷心痛，时欲太息。疏肝理气之治则可止心痛。临床常选用柴胡疏肝散合丹参饮化裁主之。如肝脾不和、腑气不通症状明显，常加生大黄泻热通腑使心痛大减。此法应用恰当，既可疏肝理气之心痛，又可行瘀化湿畅中［5］。

3.7 泻热潜阳去心火 心火内盛，心阳暴亢，胸痛较剧，连及眉额；心火上炎则口干、口苦、面赤；神明受损则易惊易怒。选用清心莲子饮合珍珠母丸加减主之。

3.8 回阳救逆摄心阳 心气衰竭则频发心痛，气促胸闷；心阳欲脱则淋漓大汗；真元外散、真阳欲绝，则目呆失神、昏蒙晕厥；心阳耗尽，阳气不能外达则四肢厥逆；舌质青紫，脉微欲绝常为真元告尽，阴阳立决之先候［6］。回阳救逆摄心阳之法即用于心阳欲脱的危证。临证常选用生脉散、四逆汤、参附汤化裁治之。阳气浮外，即将散脱可用牡蛎、龙骨等收涩之品。

以上“活血化瘀”“宣痹通阳”“芳香温通”法则是治疗冠心病心绞痛的三大法宝。根据《内经》中“疏其气血，令其条达”的原则，以祛瘀通经、活血化瘀方药常可达到止心痛作用。

4 医案举隅

岳某某，男，60岁，农民。2015年6月3日初诊：主诉：胸闷、胸痛，心慌气短2年，下肢浮肿半年。2年前因劳累开始胸闷，阵发性胸疼，伴有心慌、烦躁，自感疲乏无力，纳少，消瘦。近半年来下肢浮肿，曾在济南某大医院诊为“冠心病”，服药治疗病情有所好转，后因劳累、情绪变化，病情加重。听诊心律不齐，心音低钝，肺（-），肝区压痛，下肢I度浮肿，舌质淡而暗，脉沉细。辨证：胸阳不振，气虚水瘀互结。治法：宽胸理气，养心化痰。方药：紫丹参30 g，葛根20 g，降香10 g，太子参15 g，麦冬15 g，五味子10 g，全瓜蒌15 g，薤白10 g，田三七3 g（冲服），桂枝10 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，山楂15 g，鹿衔草15 g，龙眼肉15 g。10剂，水煎服，日1剂。

2015年6月20日二诊：服上方后，自觉症状减轻，现仍感左侧胸闷并胸痛，气短乏力，眠差多梦，下肢浮肿，时感腹胀、烦躁，面部烘热。舌质淡红、苔薄白，脉沉细，仍以上方化裁：紫丹参30 g，五味子10 g，茯苓20 g，麦冬15 g，太子参20 g，降香10 g，酸枣仁30 g，夜交藤30 g，琥珀3 g（冲服），五加皮10 g，全瓜蒌15 g，薤白10 g，通草10 g，川牛膝12 g，制龟甲15 g。10剂，水煎服，日1剂。

2015年7月22日三诊：间断服上药30余剂，心慌气短好转，胸闷胸痛偶有发作，浮肿已消，精神好转。近因外感风寒致头痛头晕鼻塞求诊。嘱继用前方巩固，并服辛温解表方以治外感。