慢性心力衰竭中医药疗法的研究

蒋 静

（河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450000）

根据《中国心血管病报告2015》［1］，中国的心血管患病人数约有450万，且仍在持续高速增长，预计2030年将突破800万。且流行病学调查［2］发现，心衰的发病率随着年龄的增长而增加，年龄在65岁以上的人群发病率约为1.3%，对社会造成巨大经济压力［3］，心衰疾病的防治刻不容缓。现代医学认为，心力衰竭是在神经内分泌系统过度激活基础上发生心室重构，导致心肌的收缩和舒张功能异常，从而引发心律失常、心肌损伤、猝死等严重心血管事件［4］。在不同的指南、教科书中，心衰的分型、定义、诊疗等错综复杂，尚存在很多不一致、不规范的地方。首先，心衰的分型［5］方面，根据起病的时间长短、病情进展速度，将心衰分为急性和慢性两型；然后，根据左室射血分数水平，将心衰分为射血分数降低的心衰、射血分数下降的心衰三型；最后，最新的2016年欧洲心脏病学会［6］（European Society of Cardiology） 心衰指南又提出射血分数中间范围心力衰竭［7］这一概念。暂时中止了心衰分型混乱这一局面。现代医学认为，心衰病情进展的最关键原因是心肌的病理性重构，推进心肌重构的机制主要有：各种炎症因子、炎症细胞作用下的心肌细胞损伤及在炎症介质、氧化应激过程中激活的神经内分泌系统、交感神经系统的机能。并按照心衰的严重程度［8］，将其分为前心衰阶段、前临床心衰阶段、临床心衰阶段、难治性终末阶段。在心衰的治疗［9］上又分为急性心衰的治疗和慢性心衰的治疗、药物治疗和非药物治疗，以切断心肌的病理性重构途径为着眼点，保护心肌细胞、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统机能亢进，并力求根据患者个体情况制定个体化治疗方案，力求提高心衰患者生存质量，降低死亡率。

1 中医学对心力衰竭的认识

1.1 仲景首提“心水病” 张仲景在《金匮要略》首提心水病［10］，“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，本条主要从心水病的症状说起，其所述证候与现代医学充血性心力衰竭症状甚为契合。仲景将心水病的病机概括为心阳虚损，认为心阳虚，而致血行不畅，阻遏脉道，脉道不通，致心失所养，加之湿邪困阻、寒邪内犯，而见胸痛、喘憋、咳痰、水肿等症。对于心水病治疗，仲景认为当根据邪气所在部位，辨证使用发汗法、下法、利小便法、温法，不可祛邪太过，同时兼顾扶正。现代医学研究发现［11］，中医的心水病理论与心力衰竭早期的“心肾机制”有异曲同工之处。袁婷婷等［12］自制“利心水方Ⅱ”，观察发现此方与西药治疗相比，可显著降低心衰患者的心功能分级，长期应用有效抑制神经内分泌系统机能亢进，达到延缓心室重构的目的。仲景指出：“水病，脉出者，死”，对本病的预后有重要的指导意义。

1.2 中医络病理论对心衰的认识 中医络病理论［13］首倡“络脉-心血管系统”理念，心力衰竭为各种心血管疾病的终末阶段，病位在心，中医络病理论认为，心气虚乏、运血无力是心力衰竭疾病发生发展的病机之本，而血运无力、络脉瘀阻则为其病机的中心环节。疾病日久不愈，脏腑功能受损，气血津液输布失司，加之络脉瘀阻不通，阻于局部，溢出脉络，而发为水肿。瘀血痰饮闭阻经脉而见组织肿大变形，出现络息成积的病理改变。这与现代医学［14-15］提出的心衰进展期肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活导致心室重塑的机制基本吻合。

1.3 三焦理论对心衰的认识 《难经·六十六难》：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”。三焦理论［16］认为慢性心衰的早期以心肺气虚为主，患者多以运动耐量下降、心悸、汗出为主要表现，此为上焦心肺气虚所致。三焦理论指出，上焦如雾，心肺气虚，宣发无力，雾气不散，故见动则喘满，此出而不纳也；病之中期，上焦心肺气虚，伤及脾胃，源于母病及子，心阳虚致脾阳不足，运化无力，则见纳差，恶心呕吐，腹胀症状。中焦如沤，脾失运化，沤不利，则留为饮，久为中满；病至后期，下焦如渎，渎乃沟渠也，渎不利，而见水肿，此上纳而下不出也。故三焦理论把心衰归于三焦功能失司，气化不利，水液代谢障碍的全身性疾病。现代研究发现［17］，慢性心力衰竭中晚期患者出现颜面水肿、肢体水肿、咳泡沫痰、腹水等症状与中医三焦失司所致的水液代谢障碍关系密切。

1.4 陈可冀首提“心衰病” 近代医家陈可冀［18］首提“心衰病”，认为心力衰竭不是一独立疾病而是一种临床综合征，仅依据症状将其归于中医喘证、肺胀、怔忡、痰饮范围并不妥帖，并认为悸、喘息、咳、肿仅属于证候诊断，并不能全面概括本病。陈可冀指出，中医心衰之名首见于唐，《备急千金要方·脾脏方》“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”，并建议将心力衰竭归于中医“心衰病”范畴，既不失中医特色，又能与西医有共通之处。在病机方面陈可冀老师提出三点：第一，以心为中心的内虚观，认为心之气血阴阳亏虚是疾病发生发展的关键，这与西医的心脏的泵衰竭的说法不谋而合。第二，气血辩证观，认为心衰与气血关系密切，气血渐亏为心衰发生，并进行性加重的关键。第三，血瘀之邪在心衰病程进展中起到了催化剂的作用，强调活血化瘀法在心衰治疗中的重要地位。

2 中医对心衰辨证客观化研究进展

中医方面对于心力衰竭的辨证分型一直存在诸多争议，尚未统一。有学者提出中医分型当与现代医学心衰客观指标相结合。大量临床研究发现，现代医学客观指标如脑钠肽、C-反应蛋白、左心室射血分数、胰岛素抵抗等与中医分型关系密切。运用客观化指标指导心衰患者中医辨证分型前景广阔，既体现中医分型的客观性，又有利于心衰中医分型的统一。随着对心衰疾病研究的不断深入，有望将现代医学反映心衰的客观指标用作中医辨证分型的依据。

2.1 脑钠肽水平与心衰辨证分型的关系 研究证实，心力衰竭患者心室肌细胞分泌脑钠肽（BNP）增加，其上升的幅度与心衰的严重程度成正比，临床上广泛应用以评价心衰患者的心功能。临床已有大量关于心衰患者脑钠肽水平与心衰中医分型关系的研究。张瑜等［19］通过对143例心衰患者中医证型与脑钠肽（BNP）水平关系的研究发现，从心肺气虚、心阳不振证到痰瘀阻肺、水饮凌心证患者的BNP水平由低到高，有显著差异。并且发现，根据纽约心功能分级，从心肺气虚、心阳不振证到痰瘀阻肺、水饮凌心证，患者心功能分级呈增长趋势。且心功能与脑钠肽两个指标相互独立，互不影响。此研究认为，脑钠肽可以作为中医辨证分型的参考指标。严萍等［20］研究发现，心阳虚证心衰患者与心气虚证心衰患者的脑钠肽水平有显著差异，认为脑钠肽可以作为客观指标区分心衰的心阳虚证、心气虚证，因心阳虚较心气虚病情更重，故认为脑钠肽亦可应用于患者的疗效评价中。脑钠肽这一现代医学的客观指标已被证实与心衰的中医分型相关，这对于中医辨证分型的统一性、客观性方面是一大进步。

2.2 C-反应蛋白与心衰辨证分型的关系 C-反应蛋白［21］是由一系列炎症反应诱导下，由白介素-6介导，由肝细胞合成的一种应激蛋白，是临床上常用的炎症指标。研究发现，CRP参与了心室重构，且因其与交感神经系统的兴奋性关系密切，故是临床上反映心衰患者病情、疗效及预后的常用指标。孙艺英等［22］将心衰的55名患者分为气阴两虚组、气虚血瘀组、心肾阳虚组，三个证型的患者病情依次加重，观察C反应蛋白与心衰中医证型的关系，发现从气阴两亏、气虚血瘀、心肾阳虚证患者血中C反应蛋白水平依次上升，各组间有显著差异。随着患者病情的加重，证型的复杂，患者的CRP水平逐渐上升。于珊珊等［23］观察65例心衰患者的CRP水平与心衰中医分型的关系，发现从心肺气虚证、心肾阳虚证到阳虚水泛证患者的血中CRP水平显著增加，各组间存在显著差异，证实了CRP可以作为心衰患者中医辨证分型的参考指标。

2.3 胰岛素抵抗与心衰辨证分型的关系 胰岛素抵抗［24］即由多种原因导致的机体对胰岛素的敏感性下降。研究证实，胰岛素抵抗引发高胰岛素血症损伤血管内皮功能，导致炎症因子激活，增加循环阻力，加重心脏做功，导致心衰重构，是心衰患者病情进展、预后的敏感指标。王瑶瑶等［25］通过取象比类法将胰岛素归于中医“阳”的范畴，将血糖归于“阴”的范畴，研究120位心衰患者的胰岛素抵抗情况与心衰中医分型的关系，发现心衰患者分型越复杂、越严重，患者的胰岛素抵抗指数越高，各组之间有显著差异。胰岛素抵抗指数作为现代医学的检验指标，运用于心衰疾病的中医分型，是中医药现代化进程中的又一大突破。

3 中医药治疗心力衰竭的疗效观察

邓铁涛［26］教授提出心衰当“从脾论治”。邓老认为人体是一个有机整体，五脏病变皆可导致心衰，非独心也。依据五行相生理论，心为火，脾为土，母病及子也，故心之病，当先救脾。另外，脾为土，土载万物，亦能化万物，故脾为后天之本，气血生化之源，脾之病必及心，乃子盗母气，必然加重心衰，故当“从脾论治心衰”。邓老认为心衰的治疗当以调补心脾气血阴阳为主，自拟暖心方和养心方，分别侧重补心脾阳，益心脾阴，并通过临床试验证实暖心方具有负性变力与正性变几的双向调节作用，动物实验证实其具有改善心肌收缩、舒张功能、增加心排血量、提高心衰患者左室射血分数等作用。另外，通过动物实验研究表明养心汤制成的养心液，经静脉注射能增强心肌收缩与舒张性能，能扩张血管，增加血流量，降低外周血管阻力，增加心输出量，改善心脏泵血功能。

严世芸［27］教授认为心衰的基本病机为心之气血阴阳亏虚，而至痰湿、血瘀、水饮集聚，病之初期以心气虚为主，进展期多见心阳虚，病之后期以心肾阳虚为多见。严世芸教授推崇以“元气为本，温阳为先”，自拟“强心饮”。沈雁等［28］动物实验研究发现强心饮改善心衰的机制与其抑制心脏成纤维细胞的增值，阻断心肌纤维化进程有关。郑晓丹等［29］通过对严世芸教授的强心饮在治疗心衰方面的疗效观察，发现中药制剂强心饮可显著降低心肌细胞凋亡，提高左心室射血分数，改善患者临床症状。研究认为，强心饮改善心衰的机制与其降低血清脑钠肽水平有关。

吴以岭基于络病理论，提出心气虚为心力衰竭的病机基础，瘀血、痰饮、水湿集聚是其发展中心环节，治疗上当以益气温阳为主，兼顾化瘀通络。其中，中药制剂芪苈强心胶囊即是基于络病理论，以“益气温阳，活血通络”为法，结合现代制药工艺制成。现代医学研究［30-31］发现，在慢性心力衰竭西医常规治疗的基础上联合使用中药制剂芪苈强心胶囊的疗效显著优于西医常规治疗组，治疗后患者血清脑钠肽、C反应蛋白水平较治疗前有所下降。研究认为，芪苈强心胶囊改善心力衰竭患者心功能的机制可能与其抑制神经内分泌系统过度激活，抑制心室重构有关。

关于中药治疗心衰的药理研究发现，中药人参提取液中含有的人参皂苷［32］成分能有效增强心衰患者的心肌收缩力、降低心率、减少心肌耗氧，其正性肌力、负性频率的作用与西医的强心苷类药物极其相似。动物实验研究［33］发现，黄芪提取物中含有的黄芪甲苷具有保护损伤心肌，抗心肌缺氧，降低再灌注损伤患者的血清炎症因子水平，降低心衰患者的心功能分级，改善患者的预后等作用。国内外大量研究［34］发现，单味中药女贞子含有的齐墩果酸成分具有利尿、强心的作用，能显著降低心脏前负荷，改善心衰症状，有类似利尿剂的作用。同时，齐墩果酸还有调脂、改善冠脉微循环的效果，故长期应用可改善心血管疾病预后。大量研究均证实了中药对于心力衰竭的疗效，与西医方面药物的作用机制有共同之处，当然，还有很多机制尚未被发现，总的来说，中医药在本病的治疗方面疗效可靠。

4 小结

正如Braunwald［35］在柳叶刀杂志讲座中提到的那样，心力衰竭是全球性难题，全球患病人数逾4000万，从现有的研究成果来看，各种抗心衰治疗机制、手段的联合，在抗心衰方面大有可为。故就目前来说，如何做到早期诊断，消除诱因，阻断进展，降低死亡率，是临床工作的重中之重。中医药防治心衰存在多途径、多方位、多靶点、多机制，且毒副作用小等优势，但目前中医药治疗心衰的临床和研究中存在诸多不足，如中医对心衰的辨证分型尚未统一，辨证依据缺乏客观性、临床疗效观察样本量较小、中医药在对于心衰治疗效果方面缺乏循证证据等，这也是一直以来中医药研究方面的短板。笔者认为，解决上述问题应该是提高中医药防治心衰研究的主攻方向，同时发挥中医药的防病、治病优势，以期达到防治心衰，控制进展，降低死亡率，提高患者生活质量的目的。