进一步完善农民工尘肺病保障体系的政策建议

孙 洁

(对外经济贸易大学保险学院 北京 100029)

尘肺病是法定职业病种类之一，该病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘，并在肺内潴留而引起组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。当下，尘肺病已经成为我国职业病中占比大、数量多、危害严重的病种。据原国家卫计委的统计，尘肺病占到职业病总人数的近90%，2016年报告职业病总数为31789例，其中尘肺病27992例，占总报告病例数的88%。目前，尘肺病的病死率为22.04%。通过对近几年原国家卫计委公开数据的分析，尘肺病的发病率呈增加态势。这个在发达国家已基本消除的病种，却是我国的一大难题。

近年来，原国家卫计委会同原国家安全生产监管总局多次配合全国人大法工委修订职业病防治法，其中已明确规定“没有证据否认职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，应当诊断为职业病”，以此确保劳动者的健康和合法权益。

农民工作为我国产业工人的主体，是推动国家现代化建设的重要力量，为经济社会发展做出了巨大贡献，加强农民工尘肺病防治工作意义重大。然而，尘肺病患者中农民工占90%。他们中因病致贫、因病返贫、贫病交加者不在少数。由于尘肺病患者往往是家庭的支柱、社会的劳动力，尘肺病严重程度和防治工作不仅关系到人民的健康、诸多家庭的生计和福祉，还影响到我国劳动力的有效供给，影响到脱贫的进度。解决尘肺病问题，尤其是贫困农民工尘肺病问题对于摆脱贫困、全面建成小康社会、满足人民日益增长的美好生活需要具有十分重要的意义。

1 我国农民工尘肺病现状

1.1 临床诊断尚未放开，尘肺病诊断困难

尘肺病诊疗形势十分严峻。由于尘肺病是一种职业病，职业病诊断需要满足相关法律法规的各项条件，故很多患者诊断困难，救治困难。2013年颁布实施的《职业病诊断与鉴定管理办法》和1987年颁布实施的《尘肺病防治条例》中没有明确尘肺病患者的诊断问题，许多拿不到职业病鉴定证明材料的人也无法拿到临床性的诊断证明。2016年，国家卫计委等10部门《关于印发加强农民工尘肺病防治工作的意见的通知》（国卫疾控发〔2016〕2号，以下简称《意见》）颁布之后，情况有所改善，但仍然有很多患者确诊无门。

首先，尘肺病临床诊断各地情况不一。由于尘肺病是一种典型的职业病，只能在国家授权的职业病诊断机构进行职业病诊断。可喜的是，根据《意见》中第三部分关于“认真做好尘肺病诊断鉴定和医疗救治工作”的要求，多地放开了尘肺病的医学诊断，但各地发展参差不齐，尘肺病诊治仍是尘肺病人面临的主要困难。

其次，没有通过立法手段放开尘肺病诊断。对于没有达到法律法规规定的条件从而无法拿到职业病诊断证明，但确实身患尘肺病的病人，应当由一般的医疗卫生部门做出尘肺病的诊断证明，从而方便他们寻求其他的救济途径。目前没有法律明确规定尘肺病诊断可以由一般的医院进行，虽然《意见》中提出“劳动者有粉尘接触史且临床表现以及辅助检查结果符合尘肺病特征的，医疗机构应当及时作出尘肺病相关临床诊断”的要求，但是效力不够强，从而导致执行力不足，各个地方落实情况差异较大。

1.2 尘肺病农民工保障状况堪忧

与明确尘肺病诊疗救治问题同样重要的是贫困尘肺病农民工的保障政策。目前，我国覆盖尘肺病农民工保障的政策体系包括工伤保险、医疗保险和低保。但这些保障政策在许多地方均存在落实不到位的问题。

1.2.1 工伤保险方面。工伤保险制度明确将包括尘肺病在内的职业病纳入工伤保险的保障范围。为保障未参加工伤保险用人单位职工的权益，《工伤保险条例》第六十二条规定，应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤（含职业病）的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。然而，这些政策在实施中均面临着瓶颈。目前，仍有相当部分尘肺病农民工无法取得劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料，也就难以享受到相关的工伤保险待遇。究其原因，一方面，很多罹患尘肺病的农民工很难找到当时的用工单位，由于上世纪八九十年代大多数农民工在外务工时频繁更换工作，很难有固定的用人单位，大部分没有与用人单位签订劳动合同，也就拿不到用人单位的劳动关系证明，导致很难拿到职业病诊断证明；另一方面，即使找到用人单位，由于许多尘肺病农民工就业于乡镇企业或民营企业，这些企业往往逃避签订劳动合同的法律约束，没有参加工伤保险。

1.2.2 医疗保障方面。《意见》中提出“未参加工伤保险，且用人单位已经不存在或无法确认劳动关系的尘肺病病人，参加基本医疗保险的，按规定享受基本医疗保险相应待遇，并可向地方人民政府民政部门申请医疗救助和生活等方面的救助。”该条政策在落实上存在较大差异。在被工伤保险排除在外的尘肺病纳入新农合报销的地方，报销比例从乡镇到地（市）级、省级逐级递减（省级医院仅报销40%，跨省治疗仅报销20%）。然而，乡镇医院的现有医疗条件无法满足治疗尘肺病的需要，只能去较高级别医院治疗，从而导致尘肺病人的治疗费用报销比例低。

1.2.3 最低生活保障方面。低保作为一种兜底性保障，最低生活保障仅能维持基本生活，对于需要治疗、照顾乃至康复的尘肺病患者，无法满足需要。《职业病防治法》规定了劳动者被诊断患有职业病，但用人单位没有依法参加工伤保险的，其医疗和生活保障由该用人单位承担。用人单位已不存在或者无法确认劳动关系的职业病病人，可向地方人民政府民政部门申请医疗救助和生活等方面的救助。从目前看，救助政策较难落实，更有甚者，在一些地区出现“尘肺家庭”“尘肺村”甚至“尘肺县”，兄弟几人、夫妻二人、父子两人都患尘肺病的悲剧屡见不鲜。病情严重的尘肺病农民工甚至基本生活困难。因此，尘肺病的有效救治已成为关系尘肺病农民工基本生存的问题。

同时，农民工是尘肺病预防宣传的重点，更是难点。农民工防护意识薄弱，导致他们中每年新增大量尘肺病患者。农民工文化程度普遍不高，获取尘肺病预防和治疗知识的途径有限，在从事矿山等高粉尘工作时，自身缺乏对高粉尘危害的认知，很少采取保护措施。最棘手的是，农民工流动性强，工作单位不稳定，用工不规范，导致宣传难度大。如何在农民工中营造一个有效预防尘肺病的氛围，也是亟待研究的问题。

2 政策建议

农民工尘肺病问题是包含在“病有所医”中的一项重要内容。为更好地落实党的十九大报告中提出的坚持在发展中保障和改善民生，以及病有所医，弱有所扶，完善工伤保险制度等要求，提出以下建议。

2.1 全面落实《意见》各项条款

《意见》明确，“劳动者有粉尘接触史且临床表现以及辅助检查结果符合尘肺病特征的，医疗机构应当及时作出尘肺病相关临床诊断”。医疗机构应当对有粉尘接触史且临床表现以及辅助检查结果符合尘肺病特征的劳动者做出尘肺病临床诊断；明确不在工伤保险保障范围的、参加基本医疗保险的尘肺病劳动者享受基本医疗保险相应待遇。对于上述规定，上级监管部门应对各地区执行情况监督了解，督促落实。据国际劳工组织统计，每年因职业病及事故造成的经济损失占全球GDP近4%，高于全球经济增长平均速度。在我国，尘肺病占职业病的90%，显然，在强调经济高质量发展的今天，应该更加重视包括尘肺病防治在内的劳动者的健康保护。

2.2 加强对尘肺病的源头预防和治理

要加强对高危粉尘和高毒作业场所的治理和保护，增强企业责任，从源头上做好防范尘肺病的工作。政府和社会有责任对高危粉尘和高毒作业的企业实行严格管理，凡是防范措施不到位的，不应准入开工。

2.3 将尘肺病列入农村贫困人口大病专项救治方案中的救治病种

对“健康扶贫管理数据库”里的建档立卡农村贫困人口和经民政部门核实核准的农村特困人员和低保对象中，在《农村贫困人口大病专项救治工作方案》中包含的疾病中加入尘肺病这一病种，对病情严重的尘肺病患者予以救治。开通绿色通道，降低患者实际自付费用。

2.4 通过立法方式放开尘肺病诊断

将《意见》中的各项规定尽快落实到法律法规中去，使对尘肺病农民工问题有利的各种政策能够有较强的法律效力和执行力。尽快出台《高危粉尘作业与高毒作业职业卫生管理条例》，以弥补《尘肺病防治条例》的不足。同时，将“劳动者有粉尘接触史且临床表现以及辅助检查结果符合尘肺病特征的，医疗机构应当及时作出尘肺病相关临床诊断”纳入相关法律法规中。

2.5 细分救助对象

对于获得职业性尘肺病诊断证明，且前期没有缴纳过工伤保险的尘肺病农民工群体，企业主体依然存续的，政府应责成用人单位按照条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。对于无法取得与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）证明材料的，由政府、社会组织通过建立尘肺病救助基金，解决患尘肺病农民工医疗救助问题。工伤保险基金结余较多的地方，也可以给予一定资金支持。湖南等地建立尘肺病救助专项基金的探索(由政府、社会组织、工伤保险基金出资建立救助基金)，取得较好的社会效果，值得借鉴。

2.6 加大宣传力度，营造尘肺病防治的良好社会氛围

2.6.1 宣传工作下乡村。各地政府联合社会资源，下乡宣传普及尘肺病防治知识。重点讲清尘肺病的危害、尘肺病的防护手段，以及哪些行业可能涉尘，让人们远离高危粉尘的危害。在尘肺病高发地区，到乡镇的中小学及各职业高中宣讲尘肺病预防知识，或开展职业病防治周活动。

2.6.2 发挥媒体作用。各地宣传部门制作户外广告、地方电视台播放预防尘肺病公益广告片。在公交站牌等位置，放置预防尘肺病宣传广告图，让当地民众直观了解尘肺病的危害。

2.6.3 建立尘肺病防治日。尘肺病作为一种不可治愈但可预防的疾病，应该全社会联手共同采取预防措施。为此，建议建立尘肺病防治日，旨在促使预防和救助活动形成制度化、常态化，不断增强全社会的防治理念。