笃守正道创新局——基于十堰医保改革20年历程

陈芳德 张国栋 郭幼君

（1十堰市人力资源和社会保障局 十堰 442000； 2十堰市医疗保险管理局 十堰 442000）

今天，人们谈起医保改革，各有各的感受：人民的获得感和幸福感越来越多，医保人的成就感越来越多，医药系统的受益感越来越多，社会各界的认同感越来越多。这些感受，无不源于20年前的今天启动实施的职工基本医疗保险制度改革。这是十堰市各界的共识。市医保局的同志进一步分析认为，认真回顾总结20年来医保改革的实践经验，厘清和准确把握医保改革的来龙去脉，对于在新时代全面建成中国特色医疗保障体系的新征程中守正道、创新局，具有重大而深远的意义。

1 二十年前的改革决策

1.1 制定“十堰化”的医保改革实施方案

20年前的1999年11月13日，《十堰市城镇职工基本医疗保险制度实施办法（试行）》出台。这是十堰市委市政府根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称44号文件）、《湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（鄂政发〔1999〕57号，以下简称57号文件），结合本市市情作出的改革决策。

国务院44号文件提出，建立城镇职工基本医疗保险制度工作从1999年初开始启动，省级人民政府要制定医疗保险制度改革的总体规划，统筹地区要根据规划要求，制定基本医疗保险实施方案。十堰市贯彻国务院44号文件和省政府57号文件，做到了行动快，跟得紧，抓得实，体现在以下行动中。

1999年初，十堰市委市政府专题研究医改工作，中心议题是如何确保国务院44号文件和省政府57号文件精神在十堰落地。按照市委市政府的决策和部署，3月初成立了十堰市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组及其办公室，着手实施方案的制订工作。领导小组和办公室的负责同志及工作人员开启了拼搏式工作模式，白天下基层、进企业、访专家，开展调研活动，晚上加班加点，测算相关数据，梳理基层、企业和有关部门提出的意见建议，整理调研材料。经过9个月深入细致的全面调研，于11月形成了十堰市职工基本医保改革实施方案，并报湖北省医改领导小组得到批准。十堰市的实施方案，既符合44号文件和57号文件精神，又切合十堰实际，是上情与市情紧密结合的产物。20年来，不仅对十堰职工基本医保制度的建立和稳健运行发挥了指导和规范作用，而且成为建立居民医保制度的基本遵循。直到今天，十堰实施方案中提出的基本原则、基本方针和管理规范等，对建设更加公平更可持续的全民医保，仍然发挥着科学的指导作用。究其根源，国务院44号文件和省政府57号文件发挥了为医保改革精准定向、定位、定基调的决定性作用。十堰市的实施方案是44号文件和57号文件在十堰的具体化，被社会各界称为“十堰化”的实施方案。

1.2 建立适应新制度要求的经办管理系统

在实施方案出台的同时，十堰市也在紧锣密鼓筹建经办管理机构，为制度运行提供组织保障。1999年12月18日，十堰市基本医疗保险经办机构——“十堰市基本医疗保险管理中心”正式挂牌，经办人员全部到位。同时，持卡结算的医保软件上线运行，涵盖制度实施各环节的管理办法全部出台，为全市基本医疗保险制度顺利实施打下坚实基础。

1999年12月29日，全市医改动员大会召开。市委常委、常务副市长杨朝中作动员讲话，就职工医保改革的重要意义、主要任务与原则、实施步骤与要求等作了全面系统阐述。这次动员大会，起到了宣传医保改革、激励用人单位和广大职工积极参加医保改革、凝聚社会力量支持医保改革等多方面的作用。进一步提高了对医保改革的认识，统一了思想，明确了责任，标志着医保制度改革的大幕已经拉开。公费、劳保医疗制度开始退出历史舞台，新型社会医疗保险制度开始建立。充分的准备和有力动员，产生了立竿见影之效，2000年十堰市职工基本医疗保险实现参保人数138000人，这在当时是一个相当可观、令人欣喜的数字。

2 改革初期的政策创新

建立城镇职工基本医疗保险制度，在当初既是一件新事，又是一件难事。难就难在，当时生产经营陷入困境或停产半停产企业多、下岗失业人员多，这类企业和个人缴纳医疗保险费的承受能力弱，成为各地参保扩面的一个“瓶颈”。为打破这个“瓶颈”，顺利推进改革，十堰市实施了一系列政策创新。

2.1 降低参保门槛，扩大覆盖范围

2001年，市劳动保障部门出台了《关于十堰市城区城镇职工基本医疗保险制度实施中有关问题的处理意见》（十劳发〔2001〕27号，以下简称27号文件），较好地解决了三类人员的参保问题。

一是针对特困企业职工参保问题，文件规定：对停产或半停产一年以上，连续三年亏损，职工工资停发半年以上，无力按基本医疗保险现行缴费率缴纳医疗保险费的企业，经市劳动保障行政部门确认为特困企业的，职工个人不缴费，单位只按上年度市城区参保平均缴费工资总额的4.2%缴纳基本医疗保险费，金额记入医疗保险社会统筹基金账户，其职工只享受住院基本医疗保险待遇。

二是针对解除劳动关系的失业人员续保问题，文件规定：原已参加基本医疗保险的人员与用人单位终止、解除劳动关系的，在原单位停保后，被新用人单位重新聘用的，由新用人单位续保；未被聘用的，在失业期间，可带原医保IC卡和专用病历到市医保中心按以下两种办法办理续保。（1）有缴费能力的，按照市城区上年度参保职工平均缴费工资的8%缴纳基本医疗保险费，并按市政府1999年出台的71号文件规定的比例，分别划入个人账户和记入医疗保险社会统筹基金账户，享受基本医疗保险待遇。（2）无力按基本医疗保险现行缴费率缴纳医疗保险费的，可按上年度市城区参保职工平均缴费工资总额的4.2%缴纳基本医疗保险费，全额记入医疗保险社会统筹基金账户，只享受住院基本医疗保险待遇。

三是针对私营、个体经济从业人员参保问题，文件规定：私营企业职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、自谋职业人员，均可纳入基本医疗保险范围。私营企业，由企业为职工办理参保手续；个体经济业主及从业人员、自谋职业人员，直接由个人办理参保手续。上述人员办理参保手续时，应提前三个月进行申报登记。基本医疗保险费统一按照市城区上年度参保职工平均缴费工资总额的8%全年一次缴纳的，按市城区上年度参保职工平均划入个人账户和进入社会统筹基金的比例，分别划入个人账户和记入医疗保险社会统筹基金账户，享受门诊和住院医疗保险待遇。

上述政策实际上是“一降一扩”，即降低了停产半停产等困难企业、与用人单位解除劳动关系的失业人员参加基本医保的门槛；扩大了参保覆盖范围，即将城镇个体经济组织业主及其从业人员、自谋职业人员纳入了覆盖范围。“一升一降”政策实施后收到了良好效果，市城区参保人数大增，到2002年底达到11.12万人。特别是停产半停产等困难企业职工全部参加了基本医保，受到社会各界的称道。

2003年3月，市政府发布《十堰市城镇个人基本医疗保险试行办法》（十政发〔2003〕7号，以下简称7号文件）。该办法与2001年劳动保障部门出台的27号文件相比，有两个特点：一是规格提高了，7号文件由政府发布，27号文件是部门出台的。二是覆盖范围扩大了，将各类困难群体都纳入进来，包括民营企业、个体经济从业人员、失业人员、下岗职工、低保人员、弱势群体、灵活就业人员、无单位参保的退休人员、在校学生和城镇无职业人员。对这些群体采取的缴费办法更加灵活。特别是将“在校学生和城镇无职业人员纳入医疗保障范围”，在当时具有明显的超前性，使城镇无职业人群实现了“病有所医”的梦想。7号文件为民营、个体经济发展和灵活就业发挥了积极促进作用。2018年，全市参加职工基本医保的人数为48.11万人，基本实现全覆盖大数法则效应得到充分发挥。这与上述几类人群实现应保尽保有着直接关系。

2.2 建立多层次保障体系，增强制度吸引力

在扩大基本医疗保险覆盖面的基础上，十堰市还出台相关配套政策，构建多层次医疗保障体系，为满足不同人群的医疗需求提供政策支撑，进一步增强制度吸引力。

2001年11月，根据国办发〔2000〕37号文件、鄂政办发〔2000〕226号文件精神，出台《十堰市城区国家公务员实行医疗补助的意见》（十政办发〔2001〕214号），较好地解决了机关事业单位工作人员参加基本医保前后待遇落差较大、思想不稳定问题。该办法从2001年1月起执行。医疗补助的范围和对象是机关事业单位工作人员，公务员医疗补助按工资总额的3.5%筹资（此比例低于全省其它市州的水平），其中50%用于补助个人账户。补助后个人账户资金年人均可达到700元左右，比补助前增长45%左右，最多的可达到1200元左右；其余50%进入统筹基金用于住院医疗费用补助，实行住院补助后，按政策理论算账：住院费用在2.8万元的补助3150元，由原来个人自负额6287元下降为3137元，自负比例由补助前的22.45%下降为11.2%，比原公费医疗个人自负比例20%还低8.8个百分点。

2001年11月，《十堰市城镇职工大病医疗救助暂行办法》（十政办发〔2001〕216号）出台，较好地解决了住院费用超过基本医保封顶线部分参保患者个人负担较重的问题。该办法从2001年1月1日起执行。救助标准为：每人每年交60元，发生住院医疗费用在2.8万元以上、15万元以内的救助80%，15万元以上救助70%。该项政策实施18年来，每年都有数量不等的参保职工得到救助，仅2018年全市就有1688人享受此项政策待遇2639万元，有效减轻了他们的住院医疗费用负担，增加了参保职工获得感。

2.3 建立慢病门诊补助基金，减轻参保患者负担

2001年11月，《十堰市基本医疗保险参保职工慢性病门诊治疗费用管理试行办法》（十劳社发〔2001〕115号）出台，将缴费比例由原来的“6%＋2%”调整为“7%＋2%”，提高一个百分点，主要用于建立慢性病医疗补助基金，较好地解决了慢性病患者的门诊费用个人负担过重问题。该办法从2002年起执行。纳入慢性病门诊治疗费用补助的有9大病种，定额标准为：晚期癌症400元/月、肾透析400元/月，肾移植术抗排异400元以上按病情确定，慢性病毒性肝炎300元/月、重症糖尿病200元/月、冠心病200元/月、高血压3期200元/月、中风后遗症200元/月、结核病200元/月。这项政策实施17年来，实现了“双减轻”之效：即慢性病患者个人的医疗费用负担和医保基金支付压力均明显减轻。2018年，全市共有3.02万人次享受上述9大病种的政策优惠。

3 坚持保障适度原则

自从职工基本医保制度启动实施以来，十堰医保一直坚持尽力而为、量力而行、量入为出、保障适度的原则。这一原则在确保制度可持续的同时，参保群众获得感不断增加。

职工基本医保经过七年的平稳运行，到2007年，统筹基金累计结余达到支撑统筹基金支出13个月的水准。这为适时适度调整医保待遇、减轻个人负担提供了较强的基金支撑实力。

2007年，出台调整报销比例政策（十劳社发〔2007〕号），将住院费用报销比例在原来的基础上整体提高2%，政策范围内报销比例最高达87%。

2008年，出台调整基本医疗保险最高支付限额政策（十劳社发〔2008〕45号），将原基本医保最高支付限额由28000元，调整至35000元。

2009年，出台《市人民政府关于调整十堰城区职工医疗保险有关政策的意见》（十政发〔2009〕30号）：一是提高城镇职工基本医疗保险保障水平，将住院报销比例在2007年的基础上再整体提高2%；将基本医保最高支付限额由35000元调整至100000元；将乙类药品和部分付费项目的费用，直接纳入报销范围，本人不需再按比例先行自付；对个人负担过重的重大疾病参保患者进行救助（医保范围内个人负担3000元以上至10000元的费用再报销45%；个人负担10000元以上至20000元的费用再报销50%；个人负担20000元以上的费用再报销55%）；异地安置、长期居住外地参保人员住院费用的报销提高至本地住院同等待遇；扩大医保病种及诊疗项目（根据目前参保患者的病情需要，将临床应用广泛成熟的一些诊疗手段、材料等项目费用纳入医保范围报销）。二是完善多层次补充医保体系，调整公务员（企业）补充医疗待遇（对已缴纳公务员医疗补助或企业补充医疗保险费的参保患者，住院费用按城镇职工基本医疗保险、大病救助或二次补偿的规定进行报销后，剩余个人负担费用再按90%比例进行补助；公务员医疗补助或企业补充医疗保险个人账户的分配，按参保人员本人补充险缴费额的60%比例划入个人账户）；调整大病医疗救助的缴费标准（从2010年起，参保人员当年的大病缴费标准按照上年度城区在岗职工平均工资的0.6%缴纳）。

4 建设优质高效经办服务体系

医保制度的可持续，离不开坚强有力的组织保障体系。多年来，十堰市医保局始终坚持“以人为本”“以人民为中心”的经办服务宗旨，多措并举，内强素质，外树形象，把医保改革的初心和使命细化到“管理好每一分钱，服务好每一个人”上。在自身建设上，始终坚持以创建文明单位为抓手，加强精神文明建设；始终坚持以创建党建工作先进单位为抓手，加强党的建设，多年来，十堰市医保局屡获“党建工作先进单位”“先进基层党组织”“十星党支部”等荣誉；始终坚持以打造“亲民、惠民、便民、利民”优质服务窗口为抓手，全面塑造为民务实清廉的医保形象。

在放管服改革中，从优化办事程序入手，减少办事环节，缩短办事时限，如积极推进异地就医联网结算，截至2018年底，累计跨省联网结算3103人次，结算费用3828万元，在非联网医院就医的，手工报销时限由最初的一个月缩短到现在的3天。

20年来，十堰医保事业蓬勃发展，实现了城乡职工居民的全覆盖，医保待遇得到较好保障，基金运行安全，医保服务优质便捷，医患保三方关系和谐，医保工作得到群众好评、各界肯定。2016年在十堰市市直机关窗口单位政务效能满意度调查中，五个测评项目的满意度均达99%以上。十堰市医保局在省市人社系统中多次获得“先进单位”的称号。

十堰医保20年改革发展实践给人留下的深刻启示是，立足市情是改革发展的基点，实践创新是改革发展的动力，保障适度是改革发展的真经，经办队伍是改革发展的支撑。守正创新，就是要在这些基本问题上笃守正道，创新进取。

（中国医保20年改革纪行协办单位：武田药品（中国）有限公司）