保大病是基本医疗保险制度的重点

□文/ 乌日图

现行基本医疗保险制度的主要依据是1998年国务院发布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）。44号文件规定，门诊医疗费用由个人自付或者从个人账户（个人账户的钱绝大部分来自个人缴费）中支付，住院医疗费用中的起付线（个人先自付一部分住院医疗费用的额度）之上和封顶线（医疗保险基金最多可以支付的限额）以下部分由基本医疗保险基金按照规定的比例支付。

长期以来对于基本医疗保险保基本一直有不同看法。一种观点认为，保基本就是保障支付绝大多数普通患者的住院医疗费用，少数大病患者的大额住院医疗费用不能在基本医疗保险基金中支付，可以通过市场化的商业医疗保险或其它途径解决；门诊医疗费用个人可以负担，基本医疗保险也不予支付。这种观点强调普遍性和公平性，更多地着眼于确保基金收支平衡，优点是风险可控。制度运行20多年来，绝大多数地方的医保基金结余较多证明了这一点。另一种观点认为，保基本的重点就是保大病。现行制度之所以被一些群众称为是“小病不管、大病管不了”，就是因为制度设计没有体现医疗风险的特殊性，没有发挥政府举办的保险制度的兜底功能和保障功能。基本医疗保险保基本的首要责任是抵御患者个人和家庭及单位难以承受的大病费用风险，不能把政府应该承担的大病患者的保障责任丢给市场和社会。另外，门诊也有大病，小病不治也会酿成大病，基本医疗保险不能不管门诊医疗。

现行制度实施以来，各地大病患者因支付不起医疗费产生家庭问题、社会问题的事件时有发生；门诊治疗高血压、糖尿病、肾透析、肿瘤放化疗等慢性病、老年病患者医疗费负担重问题也越来越突出，很多地方出现“小病大养”“门诊病住院治”的违规行为。针对这些问题，多数地方自行探索建立了各种不同方式的大额医疗费用保险制度和门诊部分病种费用纳入医疗保险基金支付的政策，但国家的基本制度至今没有调整。

新时代基本医疗保险制度的改革和完善要以建设健康中国为目标，要坚持尽力而为和量力而行的原则，充分发挥社会保险的功能和作用。国务院有关部门要敢于直面问题，勇于自我改革，坚持问题导向，总结地方经验，尽快调整44号文件中的相关规定。重点有以下几个方面：一是要整合目前碎片化的制度和政策，把各类不同形式的、属于社会医疗保险范畴的大病保险项目并入基本医疗保险制度，取消基本医疗保险统筹基金最高支付限额即封顶线，将住院医疗费用和门诊大病医疗费用分段按比例报销，患者发生的政策范围内医疗费用越多，报销的比例越大，可以考虑设定个人自付医疗费的最高限额，超出最高限额部分由基金负担，真正体现政府兜底责任；二是逐步取消医疗保险个人账户制度，将个人缴费全部纳入医疗保险统筹基金。同时将门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，重点保障支付门诊大病、慢性病和老年病等医疗费用；三是在继续增加财政补助资金的同时，研究改革退休人员缴纳基本医疗保险费的政策，实现全部参保人全生命周期缴费。可以按照新老有别的政策，已经退休人员的医疗保险个人缴费从养老保险基金中支付，新退休人员继续延续个人的缴费政策，但缴费基数要降低到养老金的标准。

实现上述政策的调整当然离不开加强风险防控、完善有关配套政策及检查监督措施。要坚决遏制天价医疗、过度治疗等不当医疗服务行为，继续降低不合理的药品和医疗服务价格，发挥医保基金作为医疗和医药服务集中购买者的优势，推动医院、医药和医保的深入联动。