不同医养结合方式养老机构老年人卫生服务利用比较分析

■ 叶 飘 鲍 捷

截至2017年底，我国60周岁及以上老年人占总人口比重达17.3%，65周岁及以上老年人占11.4%，老年人对专业化照料机构的需求与日俱增，但机构养老在医疗和护理方面的供需矛盾日益突出。自2013年9月《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中首次提出了推进医疗卫生与养老服务相结合以来，各地相继开展了医养结合服务试点工作，旨在增强医疗机构为老年人提供便捷、优先优惠医疗服务的能力。根据医疗机构与养老机构的合作是否涉及产权调整，合作后机构法人是否独立，医养结合可分为内设式和合作式两类。本文以武汉市江汉区养老机构为调查对象，从“需方”视角出发，通过比较不同类型机构老年人的卫生服务利用水平，以期为政府对养老机构医养结合服务进行分类指导提供科学依据和政策参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采取普查形式，调查对象为武汉市江汉区全部在营养老机构的入住老年人。截至2018年3月，武汉市江汉区共有14所在营养老机构，全部开展了医养结合服务，核定床位总数1949张，入住人数1392人。14所机构中，内设式机构4所，入住人数占总入住人数的54.02%，合作式机构10所，入住人数占45.98%。

为了保证调查数据的可获得性，特别是为了以回顾性的方式采集与比较过去1年被调查老年人的卫生服务利用情况，要求各医养结合方式的养老机构截至调查开始前，营业时间应至少高于1年，且开展该方式医养结合的时间也应至少高于1年。上述14所养老机构均符合此要求。

调查对象将选取上述14所养老机构符合准入标准的60岁以上入住老年人。纳入标准：①入住该养老机构时间高于1年；②意识清楚、有阅读能力或可用言辞表达、与调查人员沟通无障碍；③经调查人员说明研究目的后，愿意配合问卷调查者。排除标准：精神障碍、认知障碍、重症和临终疾病者。

1.2 数据收集方法和内容

选取武汉大学社会医学系研究生作为调查员，对符合纳入标准的老年人以当面口头询问的方式开展调查，并按照问卷的格式和要求记录被调查者的各种回答。每天共安排5名调查员，每位调查员每天各负责调查10～12位老年人。每位老年人问卷调查时间约为30分钟。调查员选取标准：①熟悉武汉方言；②有较强沟通能力；③有较强责任心。

调查于2018年3月1日开始，3月14日结束。调查数据采集的内容包括：①人口社会学资料。主要包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、退休前职业、月收入、社会养老保险和社会医疗保险参保情况等。②卫生服务需要情况。主要包括两周患病情况、慢性病患病情况和日常生活自理能力状况。③卫生服务利用情况。主要包括两周患病就诊情况，过去1年住院情况，过去1年接受预防保健类服务和康复护理类服务情况。

1.3 数据录入与质量控制

对于现场调查收集的资料，调查结束后对回收的问卷进行复核并统一编号。为便于数据录入和统计分析，对调查项目进行逐一编码。应用Epidata 软件将资料录入计算机、建立数据库。通过预调查、培训调查员、缺失值处理、问卷复核和严格控制录入质量等措施进行质量控制。

1.4 数据分析方法

通过SPSS 19.0软件对不同医养结合方式机构老年人的人口社会学特征、卫生服务需要特征和卫生服务利用状况进行横向比较。除描述性分析方法外，采用卡方检验进行两个或多个独立样本率的比较；采用方差分析F检验进行两个或多个样本均数之间的比较；取检验水平为0.05，考察各组间各指标是否具有统计学意义。

此外，在进行不同类型养老机构老年人卫生服务利用水平的横向比较时，根据卫生服务利用“按需分配”的“水平公平”原则，即“具有相同卫生服务需要的人，应该接受同样的卫生服务”[1-2]。本文采用标化方法消除老年人卫生服务需要因素的差异，排除卫生服务利用比较时由需要因素带来的干扰，反映不同类型机构之间老年人利用水平的真实差异。

其方法：①调查获得卫生服务实际利用率，将可能影响服务利用的因素划分为需要变量（标化变量）和非需要变量（非标化变量）两类。②采用二元Logistic回归模型，分别以两周患病是否就诊、过去一年是否住院、过去一年是否享受预防保健类服务和是否享受康复护理类服务为应变量，对模型进行线性拟合，得出常数项和回归系数。③用需要变量（标化变量）的真实值和非需要变量（非标化变量）的样本平均值，对各因变量指标进行预测，得到对非需要变量加以控制之后由需要因素决定的利用量，即为预期利用率。④由调查获得的实际利用值减去控制非需要因素后的预期利用值，再加上预测值的均数，得到“需要”变量标化后的服务利用估计值，即为卫生服务的标化利用率。它表示在需要相同的情况下，由社会经济因素影响的服务利用水平。

2 结果

本次问卷调查在武汉市江汉区全部14家在营养老机构展开。根据纳入与排除标准，共发放调查问卷748份，收回有效问卷711份，有效率95.05%。其中，内设式医养结合机构和合作式医养结合机构分别完成381份和330份。

人口社会学特征方面，内设式机构所调查老年人在高中及以上学历占比、退休前职业为机关/企事业单位管理者的占比、婚姻状况为在婚的占比、月收入3000元及以上的占比、拥有社会养老保险和社会医疗保险的占比等方面，均显著高于合作式机构老年人（P＜0.01）。

2.1 不同医养结合方式养老机构老年人卫生服务需要比较

如表1所示，内设式机构老年人的两周患病率为40.16%，显著低于合作式机构的54.55%（P＜0.01）。内设式机构和合作式机构老年人的慢性病患病率分别为58.53%和61.51%；患多种慢性病的分别占29.66%和39.39%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。内设式机构老年人处于可以自理等级的占72.44%，显著高于合作式机构的52.12%；合作式机构老年人处于轻度依赖、中度依赖和不能自理等级的比例则显著高于内设式机构（P＜0.01）。

2.2 不同医养结合方式养老机构老年人卫生服务利用比较

2.2.1 两周患病治疗情况。内设式机构和合作式机构老年人的两周患病就诊率分别为70.59%和23.33%，差异具有统计学意义（P＜0.01）。进行过就诊的人群中，内设式机构76.11%的老年人首选养老机构内的医疗机构就诊，合作式机构55.83%的老年人首选养老机构附近的社区卫生服务机构就诊，差异具有统计学意义（P＜0.01）。选择就诊医疗机构的最主要原因，内设式机构排名前3的依次是距离近/方便、医保定点单位和技术水平高，合作式机构排名前3的则依次是距离近/方便、收费合理和有信赖医生，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表1 不同医养结合方式养老机构老年人卫生服务需要特征分布(n/%)

2.2.2 过去一年住院情况。内设式机构老年人过去一年住院率为18.90%，显著高于合作式机构（11.21%）（P＜0.01）。住院人群中，内设式机构52.78%的老年人首选养老机构内的医疗机构住院，合作式机构56.76%的老年人首选二级及以上医院、专科医院、民办医院等住院，差异具有统计学意义（P＜0.01）。选择住院机构最主要的原因，内设式机构排名前3的依次是距离近/方便、技术水平高和医保定点单位，合作式机构排名前3的依次是技术水平高、收费合理和距离近/方便，差异无统计学意义。两类机构过去一年应住院未住院的人数分别占6.82%和19.39%，差异具有统计学意义（P＜0.01）。自感病轻/没必要、经济困难/住院太贵和无有效措施是内设式机构老年人应住院未住院最主要的3个原因，合作式机构老年人应住院未住院的最主要的3个原因是无有效措施、经济困难/住院太贵和无床位，差异具有统计学意义（P=0.001）。

2.2.3 享受预防保健类服务情况。内设式机构老年人过去一年接受过1～2项、3～4项和5项及以上由养老机构提供的预防保健类服务的人数分别占8.92%、38.85%和45.41%，合作式机构中则分别占10.00%、20.00%和11.21%。内设式机构和合作式机构分别有6.82%和58.79%的老年人反映未利用过预防保健类服务，差异具有统计学意义（P＜0.01）。内设式机构老年人在量血压、测血糖、签约全科医生、健康咨询、生活指导、建立健康档案及管理、综合体检、视听觉检查和健康检查等预防保健类服务的享受例数占比上，均显著高于合作式机构（P＜0.01）。

2.2.4 享受康复护理类服务情况。内设式机构老年人过去一年接受过1～2项、3～4项和5项及以上由养老机构提供的康复护理类服务的人数分别占39.11%、10.50%和2.36%，合作式机构中则分别占11.52%、3.63%和0.00%。内设式机构和合作式机构分别有48.03%和84.85%的老年人反映未利用过康复护理类服务，差异具有统计学意义（P＜0.01）。除身体清洁与翻身外，内设式机构老年人在病后用药指导、生命体征监测、病后饮食指导、心理健康护理、器械康复与功能训练和中医服务等康复护理类服务的享受例数占比上，均显著高于合作式机构（P＜0.01）。

2.3 不同医养结合方式养老机构老年人实际利用、预期利用和标化利用比较

为了真实反映并科学比较不同医养结合方式养老机构老年人的卫生服务利用水平分布，采用Logistic回归模型对卫生服务利用各主要指标进行间接标化。

2.3.1 两周患病就诊率方面。内设式机构与合作式机构老年人的实际利用率分别为70.59%和23.33%，差异具有统计学意义（P＜0.01）。两类机构老年人的两周实际患病就诊率分别高于和低于各自预期患病就诊率。将利用率标准化后，内设式机构和合作式机构老年人的两周患病标化就诊率分别为74.86%和21.53%，分别高于和低于各自实际患病就诊率，差异具有统计学意义（P＜0.01）。详见表2。

2.3.2 过去一年住院率方面。内设式机构与合作式机构老年人的实际利用率分别为18.90%和11.21%，差异具有统计学意义（P＜0.01）。两类机构老年人过去一年实际住院率均低于各自预期住院率。将利用率标准化后，内设式机构和合作式机构老年人的过去一年标化住院率分别为16.69%和10.35%，均低于各自实际住院率，差异具有统计学意义（P＜0.01）。详见表2。

2.3.3 过去一年利用预防保健类服务比例方面。内设式机构与合作式机构老年人的实际利用率分别为93.18%和41.21%，差异具有统计学意义（P＜0.01）。两类机构老年人的实际利用率均高于各自预期利用率。将利用率标准化后，内设式机构和合作式机构老年人的预防保健类服务标化利用率分别为94.11%和41.83%，均高于各自实际利用率，差异具有统计学意义（P＜0.01）。详见表2。

2.3.4 过去一年利用康复护理类服务比例方面。内设式机构与合作式机构老年人的实际利用率分别为51.97%和15.15%，差异具有统计学意义（P＜0.01）。两类机构老年人的实际利用率分别高于和低于各自预期利用率。将利用率标准化后，内设式机构和合作式机构老年人的康复护理类服务标化利用率分别为53.13%和14.82%，分别高于和低于各自实际利用率，差异具有统计学意义（P＜0.01）。详见表2。

3 讨论

3.1 人口社会学特征

内设式机构老年人的社会经济条件显著优于合作式机构老年人。实地调研中发现，内设式机构特别是其中的公办机构具有获得公共服务资源的先赋性优势，居住环境舒适、养老服务项目多、医护人员配备率高、医疗卫生服务条件好。而许多合作式机构，大多是家庭式、夫妻作坊式经营的非企业单位养老机构，养老场所设置在城市老旧社区的楼宇间，本身不具备必要的医疗卫生服务条件，只能满足基本的生存和照料需求，且服务品质较差，这导致内设式机构与合作式机构之间入住率和收费水平差异明显。这种服务供给差异导致了老年人群因支付能力的不同而形成养老机构选择方面的阶层差距[3]。当前，大多数养老机构的收容标准更多关注能否支付费用而非老年人身体状况，造成了健康老年人挤占资源，不少失能、患病老年人无法支付费用，被迫入住医疗服务层次较低的传统型养老机构[4]。按照社会分层理论，受教育程度和职业具有高度相关性，是决定社会地位的重要变量，经济条件则与教育水平和职业层次具有高度的统计相关性[5]。因此，本研究中受教育程度更高、职业层次更高的老年人，更多地入住于收费水平更高的内设式机构，其个人拥有的月收入、保险资源更多，来自家庭和社会的促进资源也更多。相应地，合作式机构中更多为受教育程度较低、职业层次较低、收入水平较差的老年群体。这提示政府应重点加强对老年弱势人群医疗卫生服务和生存质量的覆盖与关注。

表2 不同医养结合方式养老机构老年人实际、预期和标化卫生服务利用分布（%）

3.2 两周患病就诊率

本研究中，内设式机构老年人的两周患病实际就诊率显著高于合作式机构老年人。内设式机构老年人的实际利用率均高于预期利用率，表示该类机构老年人消费了“不需要”的就诊服务，甚至存在过度使用门诊医疗服务的可能性。而合作式机构老年人的实际利用率低于预期利用率，表示该类机构老年人的就诊服务需要未能完全满足。消除需要因素的影响后，内设式机构与合作式机构之间，老年人的两周患病标化就诊率差距进一步拉大。提示内设式机构可能具有更及时的老年人患病急诊治疗条件和就医渠道，但需注意控制不合理利用门诊医疗服务资源现象。合作式机构老年人的两周患病率显著高于内设式机构老年人，养老机构老年人的医疗卫生服务出现了服务需要与实际获得之间的不匹配与非均衡。此外，距离的可及性和价格的可及性是老年人日常就诊最为看重的因素。

3.3 过去一年住院率

本研究中，内设式机构老年人的过去一年住院率显著高于合作式机构。两类机构老年人的实际住院率均低于各自预期利用率，表示这两类机构的住院服务需要未能完全满足。消除需要因素的影响后，内设式机构老年人的标化住院率仍显著高于合作式机构。提示住院率差异可能与内设式机构具有更及时的老年人患病住院条件和转诊渠道有关，也可能与老年人自身社会经济状况和支付能力相关。此外，距离的可及性、技术的可及性和价格的可及性是老年人住院治疗最为看重的因素。养老机构老年人过去一年应住院未住院比例为12.66%，国家卫生服务调查城市地区老年人这一比例则为18.20%。再者，内设式机构老年人的应住院未住院比例显著低于合作式机构。经济困难/住院太贵和无有效措施是各类型养老机构老年人应住院未住院的主要原因。当前，许多高龄、失能、患病老年人的治病、护理和养老在事实上已经很难区分，但所在养老机构具备专业资质的护理人员数量极少，护理分级亦不规范[6-7]，造成老年人只能寻求住院医护，在养老机构和医疗机构之间连续出院转院。加之收入水平偏低，保障水平低，老年人无法支付高昂的医护费用和住院费用。即使在养老机构中能够享受到专业、长期、连续的康复护理服务，但由于此类养老服务不是诊疗项目，治病的“医保钱”无法转为“养老钱”，要么给老年人及其家庭带来沉重的经济压力，要么迫使老年人为享受医保报销，继续选择长期住院，造成医保资金、医疗资源的浪费。这提示需要整合现有医疗卫生资源，调动医务、护理人员参与医养结合养老服务的积极性，同时养老机构医养结合服务在外部环境上亟需资金支持[8]。

3.4 过去一年预防保健类服务利用率

本研究中，内设式机构老年人的过去一年预防保健类服务实际利用率显著高于合作式机构。各类机构老年人的实际利用率均高于各自预期利用率，表示从“需要”的角度出发，各类机构老年人的预防保健类服务需要均得到了满足。消除需要因素的影响后，内设式机构的预防保健类服务标化利用率仍显著高于合作式机构。各单项利用率相比较，内设式机构老年人的使用例数占比均分别显著高于合作式机构老年人。提示内设式机构可能具有相对健全的老年人预防保健服务内容和服务条件。而许多合作式的民办养老机构本身生存空间狭窄，经营普遍困难，政府优惠政策难以落实，财政支持力度不够，很难吸引优质的医护人力资源进入。尽管许多民办机构采取合作式医养结合方式，通过社区卫生服务中心全科医生团队定期上门，为养老机构老年人开展健康检查和健康咨询服务，但现场调研与访谈时发现，此种形式相对松散，缺乏监督与规范管理机制，满足不了老年人多层次、有针对性的预防保健服务需求。

3.5 过去一年康复护理类服务利用率

本研究中，内设式机构老年人的过去一年康复护理类服务实际利用率显著高于合作式机构老年人。内设式机构老年人的实际利用率高于预期利用率，表示该类机构老年人消费了“不需要”的康复护理服务。而合作式机构老年人的实际利用率低于预期利用率，表示该类机构老年人的康复护理服务需要未能完全满足。消除需要因素的影响后，内设式机构与合作式机构之间，老年人的过去一年康复护理类服务标化利用率差距进一步拉大，提示内设式机构可能具有相对更健全的老年人康复护理服务内容和服务条件。而合作式机构如前文所述，在缺乏平等参与、公平竞争的市场环境下，优质人力资源短缺的状况，在相当长一段时间内将处于“无解”的困境[7]。

总之，合作式机构老年人社会经济状况处于相对劣势，较之内设式机构老年人，其医疗卫生服务需要相对更为迫切。两种医养结合方式机构老年人卫生服务利用水平在不同类型养老机构间差异显著，卫生服务需要与利用不匹配。下一步，亟需政府从提升传统民办养老机构的医疗卫生服务层次，建立多层次的老年照料社会保障体系，开发养老机构的医疗卫生服务人力资源，动员社会有生力量积极参与等方面，不断完善养老机构的医养结合服务水平和服务质量。