不同种类慢性病患者对基层医疗服务的利用及满意度研究

■ 朱小凤 吴 艳 陈晓芳 宋 平 陈拥军

随着社会经济的迅速发展，居民生活水平不断提高，城市工业化和人口老龄化的进程不断推进，以糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤及慢性呼吸系统等为代表的慢性非传染性疾病（简称慢性病）的患病率逐年上升，已经成为威胁我国居民健康的“头号公敌”，给社会、家庭和个人带来沉重的经济负担[1]。慢性病患者因病致贫、因病返贫的现象一直是社会关注的焦点[2]。2015年9月，国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出，要以慢性病分级诊疗为突破口，要求各地政府因地制宜，以多种形式推进分级诊疗试点工作，并确定了以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口开展试点。党的十八届五中全会提出了“健康中国”战略，再次强调要针对重点慢性病的防控，要重点支持基层医疗卫生服务体系建设，以社区医疗为基础，对慢性病进行防控和管理[3-4]。这标志着我国医改分级诊疗工作坚持慢病先行，以高血压、糖尿病等慢性病和常见病为切入点，以基层为中心推进慢性病疾病管理工作[5]。因此，本研究从四川省不同种类的慢性病患者出发，了解其基层医疗卫生服务的利用情况，旨在从慢性病患者的患病种类及就医满意度等方面探讨对基层就诊的影响，为有针对性地采取干预措施提高基层医疗卫生服务的利用率提供建议。

1 对象与方法

1.1 对象

采用多阶段分层抽样方法，以四川省不同人口密度及经济水平的6个地市州的各级（三级、二级或县级、基层）医疗机构的慢性病患者为研究对象，共发出问卷1 100份，收回有效问卷1 056份，有效率为96.0%。

1.2 研究方法

结合研究目的，通过查阅文献、专家咨询自行设计调查问卷，并通过预调查对问卷进行修订及完善。问卷内容包含：⑴慢性病患者的基本情况；⑵慢性病患者的患病情况；⑶慢性病患者基层就诊情况；⑷慢性病患者基层就诊的满意情况等。

为保障调查质量，确保收集资料的准确性和可比性，避免调查人员的素质和理解对数据的影响，调查开始前对调查员进行培训，阐述本次调查目的，问卷条目的含义，统一询问的语气和技巧，以便收集的信息更加准确。所有调查员培训合格才能上岗，负责在现场开展问卷调查工作。调查完成后，随机抽取2%～3%的研究样本进行复查，以确定原始调查资料的可靠性。

1.3 统计分析方法

采用Epidata 3.1经双人录入资料建立数据库，确保数据录入的准确性。运用SPSS 21.0进行统计分析，包括描述性分析、Logistic回归分析等，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同种类慢性病患者基本情况

调查对象所患慢性病种类及比重依次为高血压384人（36.4%）、糖尿病272人（25.8%）、慢阻肺146人（13.8%）、恶性肿瘤140人（13.3%）、冠心病72人（6.8%）以及脑卒中42人（4.0%）。

本次研究对象平均年龄为62.3±12.1岁，家庭人均月收入为1 615.7±1 765.3元。41.9%的慢性病患者所在区域人均GDP水平高，尤其脑卒中患者主要集中在人均GDP水平高的区域，恶性肿瘤患者主要集中在人均GDP水平低的区域。文化程度主要集中在中专及以下学历水平（81.6%），其中38.1%的脑卒中患者未上过学。就业情况以退休和失业/无业状态为主，各占 38.8%。4大基本医疗保险（城镇职工、城镇居民、新农合、城乡居民）覆盖了被调查患者的98.6%，商业保险占0.6%，尚有0.8%的慢性病患者无医疗保险（表1）。

2.2 不同种类慢性病患者基层就诊及满意情况

总体来说，被调查的慢性病患者中63.8%过去一年有过基层就诊经历；就诊次数以低于4次为主，占58.2%，4～6次的患者占19.3%，仅14.8%的患者就诊次数超过10次。有过基层就诊经历的患者中，84.0%表示对基层就诊满意；对基层就诊感到不满意的最主要原因是医务人员技术水平低，占57.4%，其次是药品种类少，占16.7%，仅有3.7%的患者表示医务人员服务态度差。除此之外，被调查的慢性病患者仅有48.7%在基层有固定就诊的医务人员，被所在社区随访管理的慢性病患者仅有44.3%，均不足一半；但73.7%的患者表示在患一般疾病时，会首先考虑到基层医疗机构就诊。

从不同种类慢性病患者来看，慢阻肺和高血压的患者，过去一年有过基层就诊经历的比例最高，分别为68.5%和68.2%；恶性肿瘤的比例最低，为51.4%。基层就诊次数方面，糖尿病患者频率最高，脑卒中患者的频率最低，就诊次数在7次及以上的就诊人数占比分别为31.6%和9.1%。93.1%的高血压患者对基层就诊满意，其次是糖尿病患者，恶性肿瘤患者对基层就诊的满意率最低（62.0%）。各种类慢性病患者对基层就诊不满意的最主要原因均为医务人员技术水平低。仅糖尿病和高血压患者在基层拥有固定医务人员的比例以及被所在社区随访管理的比例超过一半；恶性肿瘤患者被所在社区随访管理的比例最低，仅15.7%。81.0%的脑卒中患者表示，患一般疾病时会考虑到基层医疗机构就诊；恶性肿瘤患者患一般疾病时会考虑到基层就诊比例相对较低，占64.3%（表2）。

表1 不同种类慢性病患者基本情况

2.3 不同种类的慢性病患者对基层就诊的影响

将慢性病患者的患病情况、基层就诊是否满意、基层是否有固定的医务人员、所在社区是否进行随访管理、自我感觉健康状况为自变量，以患一般疾病时是否会考虑首选基层就诊作为应变量，进行二分类logistic回归分析。

结果显示，慢性病患者的患者情况、对基层就诊的满意度情况、在基层是否有固定的医务人员以及所在社区是否对其进行随访管理，均对患者患一般疾病时考虑首选基层医疗机构就诊有影响。具体表现在慢性病患者对基层就诊满意（OR=1.889），在基层拥有固定的医务人员（OR=1.748），所在社区对其进行了随访管理（OR=1.618），患一般疾病时会考虑首先选择基层医疗机构就诊。糖尿病（O R=1.6 2 4）与高血压（OR=1.519）患者与恶性肿瘤患者相比，患一般疾病时更倾向考虑首先基层医疗机构，而与冠心病、脑卒中、慢阻肺患者之间的差异没有统计学意义（表3）。

3 讨论

研究发现，人均GDP水平不同的区域慢性病患者的患病情况存在差异。人均GDP高的区域脑卒中患者比例高，人均GDP中等的区域糖尿病、高血压和冠心病患者比例较高，人均GDP低的区域恶性肿瘤患者的比例较高，提示我们区域经济水平对于慢性病患者的患病种类有影响，不同经济水平的地区应结合其相对高发的慢性病种类采取有针对性的防治措施，最大限度地利用医疗卫生及公共卫生资源防病于未然。

表2 不同种类慢性病患者基层就诊及满意情况

表3 不同种类的慢性病患者对基层就诊的影响

慢性病患者的文化程度与家庭人均月收入都处于较低的水平。文化程度主要集中在初中/中专及以下的水平，其中恶性肿瘤患者中大学本科学历的占比略高于其他5种慢性病。家庭人均月收入低于2 000元水平的慢性病患者占75.6%，其中慢阻肺患者的家庭人均月收入低于2 000元的占86.3%，而心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中）患者的家庭人均月收入水平高于2 000元的占28%左右。这提示我们文化程度较高的人群，从事脑力劳动的概率更高，压力更大，更容易发生恶性肿瘤。针对这部分人群应着重对其进行心理疏导，帮助其释放压力，同时结合体育锻炼，劳娱结合，减少恶性肿瘤发生的概率。随着家庭人均月收入水平的提高，呼吸系统疾病患者的比例逐渐减少，而心脑血管疾病患者的比例逐渐提升。98.6%的患者有不同类型的基本医疗保险，基本达到国家要求的基本医疗保险覆盖率[6]。

研究结果显示，慢性病患者过去1年有过基层就诊经历的比例仅占63.8%，其中恶性肿瘤和脑卒中患者基层就诊的比例低于其他4种慢性病。这可能与疾病的严重程度有关，恶性肿瘤和脑卒中患者因疾病本身更为严重，对医疗卫生资源要求更高，发生疾病时更倾向选择医疗技术水平更高的医疗机构。与此同时，慢阻肺和糖尿病患者不仅过去1年基层就诊经历的比例较高，过去一年基层就诊的累计次数也高于其他几种疾病，反映这两种疾病的患者对基层医疗服务的利用程度较高。有过基层就诊经历的慢性病患者，满意率较高，最不满意的原因是基层的医疗技术水平，其次是药品种类不足，与有关报道一致[7-9]。

与国家提出的“以基层为中心推进慢性病健康管理”要求相比，本次调查的研究对象在基层拥有固定医务人员及所在社区的慢性病随访管理率均偏低，不足一半水平，仅糖尿病和高血压的随访管理率超过了50%，高于相关研究[10]。这可能与《国家基本公共卫生服务规范》中明确提出糖尿病、高血压患者的健康管理率和控制率是对基层工作量和结果考核的重要指标有关。2015年11月，国家卫生计生委《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》中也再次强调了基层医疗机构在糖尿病、高血压诊断、管理方面的功能定位[11]。

本次研究的大部分慢性病患者表示在患一般疾病时，会首先考虑选择基层医疗机构。Logistic回归分析发现，慢性病患者对基层就诊满意，在基层拥有固定的医务人员，所在社区对其进行了随访管理，患一般疾病时会更倾向考虑首先选择基层医疗机构就诊。糖尿病与高血压患者与恶性肿瘤患者相比，患一般疾病时更倾向考虑首选基层医疗机构。

4 结论

综上所述，基层医疗机构要充当慢性病患者的守门人，要扮演为慢性病患者提供健康管理的主体角色，促使患者充分利用基层医疗卫生资源的关键环节在于提高基层对慢性病患者的随访管理率以及患者对基层就诊的满意率。在分级诊疗的背景下，基层医疗机构应充分发挥承转的作用，以患者为中心，紧密联系上级医疗机构，开展慢性病患者随访、基本治疗及康复治疗，开展健康教育，指导患者自我健康管理，并实施双向转诊，为慢性病患者提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。同时各级医疗机构及卫生行政部门还应针对不同种类的慢性病患者采取有针对性的措施，加强对冠心病、脑卒中、慢阻肺及恶性肿瘤等疾病患者的关注，尤其要对稳定期及术后患者加以正确引导，使其能够更加合理地利用医疗资源，提高基层医疗资源的利用率。