万古霉素鞘内注射联合腰大池持续引流在重症颅脑损伤术后颅内感染患者中的应用效果

侯景英

（河南宏力医院药学部，河南 长垣 453400）

重症颅脑损伤（severe traumatic brain injury，STBI）为神经外科常见急危重症，具有起病急骤、病情进展迅速、致残致死率高等特点。目前手术为临床治疗STBI首选方案，可有效控制病情进展，缓解临床症状，但STBI患者多并发脑脊液漏、颅底骨折，术后颅内感染率较高，有统计数据显示，STBI患者实施开颅手术后颅内感染率高达4%[1-2]。STBI术后颅内感染易于脑池中形成死腔，而脑脊液本身即为营养丰富的培养基，致使颅内感染不断恶化，加之血脑屏障等因素，导致抗菌药物抑菌效果不佳。全身抗感染及降低颅内压等综合治疗虽可控制颅内感染病情进展，但难以完全控制，干预后病死率仍高达57%[3]。研究新的有效治疗颅内感染的方法对STBI患者术后恢复具有重要的意义。经鞘内注射万古霉素无需经血脑屏障可将药物直接送至病灶区，发挥抗感染作用，但单独使用的治疗重度颅内感染的效果不理想。有学者研究发现，腰大池持续引流符合外科感染治疗原则，感染控制效果显著[4]。本研究将腰大池持续引流与万古霉素鞘内注射联合应用于STBI术后颅内感染患者，探讨其应用效果及对患者颅内压变化和脑脊液检查指标改善的影响。结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象选取我院2015年5月—2017年6月收治的89例STBI术后颅内感染患者，按照治疗方案的不同分为两组，对照组44例，女18例，男26例，年龄30～58岁，平均年龄（40.42f5.27）岁；观察组45例，其中女20例，男25例，年龄31～57岁，平均年龄（41.45f5.23）岁。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法对照组给予万古霉素（浙江海正药业股份有限公司，国药准字：H20084269）0.5 g+250 mL氯化钠注射液（浓度为0.9%）静脉滴注，2～3次/d；同时缓慢鞘内注射10 mg万古霉素+5 mL氯化钠注射液，qd；持续治疗1～2周。观察组在对照组基础上给予腰大池持续引流：嘱患者行侧卧位，采用EDM引流组套（美敦力公司）于L3-L4椎间隙穿刺，见脑脊液后将4～5 cm深静脉导管置入蛛网膜下腔，于穿刺点1 cm处缝合固定导管与皮肤，连接三通，接无菌脑室引流袋，持续引流2周[5]。

1.3 观察指标①治疗2周后比较两组临床疗效。②比较两组治疗前及治疗2周后颅内压变化情况。③比较两组治疗前后脑脊液中蛋白质、白细胞计数及葡萄糖等变化情况。

1.4 疗效评定标准治疗2周后感染未被控制，体温升高或未改变，症状体征加重或无改善，脑脊液及外周血检查未见好转为无效；感染被部分控制，体温有所下降但未恢复正常水平，症状体征明显好转，脑脊液及外周血检查明显改善为好转；感染被完全控制，体温恢复正常，症状体征基本消失，脑脊液及外周血检查结果恢复正常为临床控制[6]。

1.5 统计学处理通过SPSS 18.0分析数据，计量资料以“xfs”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效观察组治疗总有效率较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 颅内压治疗2周后观察组颅内压低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 脑脊液治疗2周后观察组脑脊液中白细胞计数及蛋白质含量均低于对照组，葡萄糖含量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组临床疗效比较

表2 治疗前后两组颅内压比较

表3 治疗前后两组脑脊液各指标比较

3 讨论

颅内感染为STBI术后常见并发症之一，由颅内异物碎片、颅内坏死液化挫碎脑组织、早期免疫缺陷、超广谱抗菌药使用等多种因素引起。颅内感染多与脑水肿、脑积水、脑膨出等同时存在，可相互影响加重病情，引发脑炎、脑膜炎、脑脓肿等病理改变，增加治疗难度，处理不当极有可能导致患者死亡[7]。因此有效控制感染为改善预后、提高综合治疗效果、改善STBI患者术后生活质量的关键。既往临床多采用全身静脉给予抗菌药抗感染干预，但静脉给药病灶区难以达到有效药物浓度，抗感染效果不佳，且易引起菌群失调，不利于预后恢复。

万古霉素鞘内注射可有效弥补全身静脉给药的不足，使药物直接注入蛛网膜下腔，提高脑脊液药物浓度，促进脑脊液代谢，缓解炎症反应，从而达到最佳抑菌、抗感染的目的。万古霉素为糖肽类抗菌药，具有抑制部分革兰阴性菌及革兰阳性菌的作用，可通过干扰细菌细胞壁合成，抑制细胞壁中多肽及磷脂生成来杀死细菌。但有学者指出鞘内注射药物对脑膜炎合并脑室内感染及重症颅内感染者效果不佳，需辅助其他手段[8]。腰大池持续引流可动态观察脑脊液，随时进行细菌培养及相关生化检查，有助于医生依据感染控制情况进行抗菌药物鞘内注射；另外，通过开放引流管，重建冲洗引流通道，可将蛛网膜下腔及脑室内的病原菌及炎性物质清除，降低脑脊液内病毒、细菌浓度，保持脑脊液循环畅通，减轻对脑组织的继发性损害；同时该方法可避免因反复实施腰椎穿刺对患者造成的痛苦，且置管时间长，可有效避免逆行颅内感染的发生；还可通过调整引流装置流速、高度，有效控制颅内压，避免脑疝等并发症的发生。与万古霉素鞘内注射联合使用可相互补充，共同促进脑脊液代谢，缓解炎症反应。本研究结果显示，治疗2周后观察组治疗总有效率显著高于对照组，颅内压显著低于对照组，表明鞘内注射万古霉素与腰大池持续引流联合干预STBI术后颅内感染的效果显著，有助于降低颅内压。另外，治疗2周后观察组白细胞计数、蛋白质含量均低于对照组，葡萄糖含量高于对照组，提示腰大池持续引流联合鞘内注射万古霉素可有效控制STBI术后颅内感染患者的炎症反应，改善脑脊液指标。

综上可知，万古霉素鞘内注射配合腰大池持续引流治疗STBI术后颅内感染的疗效确切，可降低颅内压，改善脑脊液指标，值得推广应用。