右美托咪定辅助超声引导腹横肌平面阻滞对腹股沟斜疝老年患者术后VAS评分及认知功能的影响

张海波，李坤，胡小冬，张小林，袁文涛

（新余市人民医院，江西 新余 338000）

随社会老龄化趋势逐渐加快，老年腹股沟斜疝患者逐渐增加，且多见于男性。手术是治疗老年腹股沟斜疝的有效方案，术中多采用气管插管全麻或椎管内麻醉，但老年患者身体各项机能衰退，且易合并严重肺、肾等疾病，采用上述麻醉方式对患者机体损伤较大，不利于手术顺利进行。近年来，随超声技术在麻醉学领域的广泛应用，神经阻滞可视化技术逐渐得到临床重视。仇利娟等[1]学者研究显示，予以腹股沟斜疝患儿超声引导下腹横肌平面（TAP）阻滞有利于减轻患儿术后疼痛及躁动情况，且在缩短手术时间、降低呼吸抑制发生率等方面具有积极临床意义。右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体激动剂，多用于治疗重病监护治疗期间开始插管及使用呼吸机患者[2]。但临床鲜少报道两者在腹股沟斜疝老年患者中的应用价值，本研究探讨右美托咪定辅助超声引导腹横肌平面（TAP）阻滞对腹股沟斜疝老年患者术后视觉模拟评分法（VAS）及认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月—2017年1月我院收治的56例老年腹股沟斜疝患者，按随机数字表法分为两组，各28例。对照组男26例，女2例；年龄60～82岁，平均年龄（71.46f4.89）岁；美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级13例；试验组男27例，女1例；年龄61～83岁，平均年龄（72.05f5.22）岁；ASA分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级14例。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准通过。

1.2 纳入及排除标准

①纳入标准：符合ASA病情分级标准；患者或家属知情本研究内容，签署知情同意书；②排除标准：术前并发认知功能障碍者；合并肝肾等重要脏器功能障碍者；合并中枢神经系统疾病或糖尿病者；麻醉药物过敏者。

1.3 方法

两组患者入室后，予以面罩吸氧，2 L/min，开放静脉通路，静脉滴注乳酸林格氏液，并密切监测术中心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）。术后两组均予以10 mg盐酸托烷司琼+15 μg/kg芬太尼生理盐水进行术后自控镇痛，时间为15 min。

1.3.1 对照组予以静吸复合喉罩全麻。麻醉诱导方案：芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H42022076）2～3 μg/kg+丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字：H20163040）0.5～1.5 mg/kg+顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20060869）0.15～0.2 mg/kg，依据患者身体情况、肥胖程度选择适当喉罩，经口置入，术中持续泵注瑞芬太尼0.04～0.4 μg/（kg·min）、丙泊酚2～4 mg/（kg·h）、七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字：H20070172）以1.5%～2.5%吸入维持，确保脑电双频指数维持在40%～60%，调整潮气量、呼吸频次，使气末二氧化碳分压保持在35～45 mmHg。缝合皮肤时停止使用七氟醚、丙泊酚，皮肤缝合完成后停止使用瑞芬太尼。对于术中血压低于60 mmHg患者，静脉输注6 mg麻黄碱；对于心率低于50 min/次患者，静脉输注0.2 mg阿托品。

1.3.2 试验组予以右美托咪定（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字：H20143195）+超声引导TAP阻滞，于TAP阻滞前15 min，静脉滴注负荷剂量0.5 μg/kg右美托咪定，随后以0.4 μg/（kg·min）速度滴注，于手术结束前10 min停止使用。负荷剂量滴注完成后，仰卧位，常规消毒后，应用美国SonoSite公司生产的M-Turbo超声高频线针探头，放于髂前上棘上方约2.5 cm偏内侧，扫描腹壁并识别图像，超声下，由内向外放入20 G留置针，当针尖进入腹横肌、腹内斜肌间神经筋膜后回抽，明确无气体、无液体，注入20 mL罗哌卡因（浓度为0.5%），10 min后，检测患者腹股沟区域是否存在麻木感，存在说明阻滞成功。对于麻醉效果不佳患者，需静脉输注50～100 μg芬太尼；对于疼痛严重、躁动明显患者需更换为喉罩全麻。

1.4 观察指标

①于麻醉前（T0）、切皮时（T1）、手术开始30 min时（T2）、手术结束后（T3），记录两组HR、MAP、RR变化情况；②术后6，12，24，48 h，通过VAS对两组疼痛程度评分，评分标准：0分：无疼痛感；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛；10分：疼痛剧烈；通过Ramsay镇静评分评估两组镇静程度，包含1分（不安、焦虑、激动）、2分（服从、合作、安静）、3分（仅对命令反应）、4分（对轻度摇晃、大的声音刺激反应）、5分（对伤害性刺激反应）、6分（对上述刺激均无反应）；③于术前、术后3 d、术后7 d，通过简易智能精神状态检查量表（MMSE）从定向力（10分）、记忆力（3）分、注意力与计算力（5分）、回忆力（3分）、语言能力（9分）评估两组认知功能，总分30分，分值越高认知功能越好；并将每例患者术前得分与术后得分的降分值与该项测验标准差相比，降分值≥标准差提示患者存在认知功能障碍（POCD）。

1.5 统计学处理

根据SPSS 20.0软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生命体征

T0、T1、T2、T3时，两组RR、MAP、HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 VAS、Ramsay评分

术后6，12，24，48 h时，试验组Ramsay、VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2，3。

2.3 POCD发生情况

试验组发生POCD 2例，发生率为7.14%，对照组发生POCD10例，发生率为35.71%。试验组POCD发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.787，P=0.009）。

2.4 MMSE评分

术前、术后3 d，两组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d试验组MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表1 两组生命体征比较

表2 两组Ramsay评分比较

表3 两组VAS评分比较

表4 两组MMSE评分比较

3 讨论

腹股沟斜疝是临床常见腹外疝，发生率占腹外疝总数90%左右[3]。主要包括先天性和后天性两种类型，其中先天性患病因素为腹膜鞘状突未闭合，后天性患病因素为腹股沟部位存在先天性缺损、腹横肌与腹内斜肌发育不全。针对腹股沟斜疝，多以手术治疗为主，但椎管内麻醉可能导致老年患者出现呼吸及循环系统抑制；全麻会增加术后肺不张、肺炎等并发症发生风险，且对血流动力学存在一定影响[4]。

TAP阻滞通过注入麻醉药物于腹横肌、腹内斜肌间筋膜平面，达到阻碍腹壁前侧神经支配、缓解切口疼痛的目的。有学者报道，TAP可阻滞T10～T11神经根，在下腹部手术治疗中具有良好疗效。目前，超声技术在麻醉领域不断应用，超声引导神经阻滞得到临床医师与患者的认可，主要存在以下几方面优势：定位精准，起效快；可有效观察药物扩散情况；利于提高图像质量及阻滞成功率，降低并发症发生率。本研究将超声引导TAP阻滞应用于腹股沟斜疝老年患者，超声引导下，可清晰显示腹部解剖生理结构、肌肉、腹腔脏器、血管，动态监测进针方向，准确注入麻醉药物，不仅可有效避免局部麻醉药物进至腹腔内或血管内，且可最大程度减少穿刺针折断所致并发症，提高阻滞成功率[5]。多数患者麻醉前存在恐惧、紧张等不良情绪，适量予以镇痛镇静药物，便于缓解患者负性情绪，强化麻醉药物镇痛镇静效果[6]。右美托咪定为临床常用镇静药物，可刺激突触前膜α2受体，降低去甲肾上腺素分泌量，阻碍疼痛信号传入，产生抗焦虑、镇静、镇痛作用，且对呼吸系统无明显影响。同时右美托咪定具有抗交感作用，利于稳定血流动力学，增加脑氧摄取量，确保血液供应，降低因缺氧缺血所致POCD[7-8]。右美托咪定辅助超声引导TAP阻滞可缓解患者负性情绪，降低心肌耗氧量，同时可减轻术中牵拉腹膜、腹股沟管所致胀痛不适。本研究结果显示，术后6，12，24，48 h时，试验组Ramsay、VAS评分显著低于对照组，POCD发生率显著低于对照组，术后7 d试验组MMSE评分明显高于对照组（P＜0.05），提示右美托咪定辅助超声引导TAP阻滞可有效降低腹股沟斜疝老年患者术后疼痛及镇静程度，提高认知功能，减少POCD发生情况。

综上所述，右美托咪定辅助超声引导TAP阻滞可有效降低腹股沟斜疝老年患者VAS评分，提高认知功能，减少POCD发生情况。