肱骨近端锁定加压钢板置入内固定治疗复杂肱骨近端骨折的临床效果分析

李雪林 李翰林 刘耀辉

(苏州市吴江区中医医院骨伤科，江苏 苏州 215200)

肱骨为上肢重要骨骼之一，与肩胛骨共同构成肩关节，肱骨近端骨折后如不及时进行妥善处理，将严重影响肩关节功能与生活质量[1]。由于肱骨近端骨折的程度不同，临床治疗方法亦不尽相同，轻微骨折可采取手法复位、石膏固定等保守治疗，而针对Neer分型二、三、四部分的骨折患者多需要采取手术切开复位进行内固定，但传统的手术技巧及内固定技术易破坏骨折断端的生物环境，引起诸多并发症或并发症，阻碍术后肩关节功能的恢复[2]。当前，常用内固定方法中角稳定技术、反肩胛骨置换术、锁定钢板技术为治疗肱骨近端骨折带来了良好效果。近年来，PHILOS由于具有较强的个体化、血运破坏少、固定可靠等优点，而被临床广泛应用，但创伤性植入仍可引起一些不可避免的并发症[3]。鉴于此，本文旨在探究复杂肱骨近端骨折患者采用PHILOS治疗对手术效果的影响，为今后的治疗提供更多可靠的理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年5月至2016年5月期间在我院治疗的肱骨近端骨折患者44例为对照组，男28例，女16例；年龄45～73岁，平均(59.39±3.33)岁；Neer分型：二部分骨折11例，三部分骨折28例，四部分骨折5例。选择2016年6月至2017年6月期间在我院治疗的肱骨近端骨折患者44例为观察组，男29例，女15例；年龄46～74岁，平均(59.61±3.14)岁；Neer分型：二部分骨折12例，三部分骨折27例，四部分骨折5例。纳入标准：经X线检查确诊为闭合性肱骨近端骨折；均为新鲜骨折；肘关节功能正常。排除标准：开放性肱骨近端骨折；合并神经、血管损伤；肩关节疾病史；精神异常，意识障碍；严重心、脑、肺等器质性病变。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属自愿参与本研究并签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组采取LPHP治疗，患者高位臂丛麻醉后取仰卧位，垫高患肩，沿肩关节前方三角肌胸大肌间入路，依次切开皮下组织，外展上肢，钝性分开三角肌下滑囊，暴露骨折端，在C臂机透视下进行复位，对折断端骨质缺损者采取髂骨或异体骨置入，于肱骨远近端采用克氏针进行临时固定，选择合适钢板锁定放置于结节间沟远端10 mm处，距离肱骨大结节近端5 mm处，采用肱骨头固定锁定螺钉进行固定。观察组采取PHILOS治疗，患者全身麻醉取仰卧位，在肩峰下外侧纵向切开5 cm切口，钝性分开三角肌，清除骨折断端嵌入的软组织及凝血块，清晰暴露肱骨大节，手法按压进行初步复位，以克氏针临时固定，C臂机透视复位满意时，选用适当的接骨板由三角肌切口置入，在骨板近端至大结节处，行3 cm纵向切口，清晰暴露接骨板远端，外展前屈肩关节作进一步复位，促使大结节与肱骨外侧面在同一平面，采用克氏针将肱骨与接骨板临时固定，在近侧端用钻头导向器进行钻孔，拧入适当长度的锁定螺钉，远端采用皮质骨螺钉固定，完成后对创面进行冲洗，留置引流管，仔细检查复位与固定情况，确保无不良情况，逐层缝合切口。

1.3评价指标 (1)比较两组手术相关指标，包括手术时间、出血量、术后引流量。(2)比较两组骨折愈合时间及术后6个月后肩关节外旋及前屈上举活动度、肌力、疼痛度，术后6个月对患者进行入户随访调查，采取肌力测定标准调查肌力恢复情况，分为0级～Ⅴ级，分别以0～6分表示，分值越高说明肌力收缩能力越正常；采用视觉模拟法(VAS)[4]评估疼痛度，总分10分，分值越高疼痛越强烈。(3)比较两组术后6个月肩关节功能恢复优良率，采用Neer[5]评分，总分100分，≥90分为优，70～89分良，<70分为差，优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(4)比较两组并发症发生情况，包括恶心呕吐、复位丢失、肱骨头坏死及缺血性坏死。

2 结 果

2.1两组手术相关指标对比 观察组的手术时间、出血量、术后引流量均少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标对比

2.2两组患者术后恢复情况对比 观察组肩关节外旋、前屈上举活动度、肌力评分均较对照组高，骨折愈合时间与疼痛评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后恢复情况对比

2.3两组术后恢复优良率对比 观察组患者术后6个月恢复优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后6个月恢复优良率对比[n(%)，n=44]

2.4并发症 对照组出现并发症包括恶心呕吐3例，复位丢失2例，肱骨头坏死1例，缺血性坏死2例，总发生率为18.18%；观察组出现并发症包括恶心呕吐2例，无其他并发症，总发生率为4.55%。观察组术后并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义(χ2=4.062，P=0.044)。

3 讨 论

肱骨近端骨折的治疗方法较多，但在选择手术治疗方案时，应当考虑患者的骨质疏松程度、全身状况、软组织的完整性及功能康复情况，传统的切开复位内固定治疗术后患者易出现螺钉松动、复位丢失、肱骨头坏死等并发症，尤其是骨质较差者[6]。为减少并发症的发生，医学研究应用了LPHP与PHILOS两种解剖钢板，均由钢板与螺钉组成，依据生物学及力学原理设计，使其接近肱骨近端的解剖形态，可提高肱骨头的稳定性[7]。

周平等[8]的研究结果称锁定钢板内固定可有效改善其肩关节功能，并减少术后并发症；赵峰峰[9]的研究中通过对比普通加压钢板与锁定钢板内固定修复老年复杂性肱骨干中下段骨折的治疗效果发现锁定钢板内固定具有较好的抗压、抗扭转、抗弯曲等性能，可保证骨折连接处的稳定性与一体性。本研究结果与上述结论一致，观察组的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后骨折愈合时间、疼痛评分均少于对照组，肩关节活动度及肌力恢复情况优于对照组，且并发症发生率较对照组低，说明与LPHP相比，PHILOS可改善手术相关指标，促进骨折愈合与肩关节功能恢复，减少并发症发生率。锁定板与普通钢板相比，较为牢固，可提供更高的稳定性，锁定接骨板是根据人体股骨头解剖形态设计的一种新型内固定支架，于肱骨近端增加了特殊螺钉孔，使得螺钉固定更加稳固[10]。PHILOS钢板除了具备LPHP钢板的成角稳定性、创伤小、无需精确预折弯等优点外，关键是强化了钢板使用个体化，优点为：(1)增加原有螺钉孔数量，针对多块骨折或骨量丢失较多者，可根据肱骨近端解剖形态设计，从多角度进行螺钉固定，促使接骨板平整，避免发生肩峰撞击以及对肱二头肌肌腱的干扰，减少对软组织刺激，且钢板与螺钉组成的稳定系统，能够保持骨骼对位对线，减少术后骨折移位的发生[11]。(2)锁定钢板允许接骨板与骨骼间保留一定的空隙，尽可能地保护骨膜与血运，同时可减少软组织剥离，尽可能地保留肱骨解剖部位的血供，降低或避免肱骨头坏死的风险[12]。(3)PHILOS锁定钢板与骨骼形成了一个稳定结构，能够较好地分担力学负荷，钢板系统弹性增加，内植物-松质骨界面的峰应力减小，避免螺钉松动，提高角稳定功能与把持力，利于早期功能锻炼，促进术后骨折愈合，恢复关节功能[13]。肱骨骨折内固定时，肱骨大结节位置偏高或钢板过高均会引起肩峰撞击征，导致肩袖功能紊乱，影响患肩术后功能康复。经三角肌切开入路可直接暴露骨折断端及移位的结节，便于结节复位，PHILOS钢板近端有多角度锁定螺钉孔，有利于复杂肱骨骨折患者的多角度固定，在保证坚强内固定前提下，最大限度地放低钢板高度，有效减少撞击，降低并发症发生率[14]。PHILOS治疗肱骨近端骨折体会与经验：(1)为方便牵引复位及术中透视患者应采取沙滩位；(2)经C臂机透视可判断接骨板高度，接骨板插入后高度不得超过大结节，以免肩部发生撞击，术中可采用克氏针对接骨板位置进行临时固定；(3)尽可能避开三角肌止点进行剥离，接骨板远端适当偏向肱骨前侧；(4)术中避免剥离大结节与其周围软组织，便于维持断端及牵引复位；(5)当接骨板与肱骨贴合良好时，往往可获得满意的骨折复位，故术中可利用皮质骨螺钉促进骨干与接骨板贴合，利用接骨板帮助复位[14]。

综上所述，肱骨近端骨折患者采取PHILOS治疗，有利于术中骨折复位，增加稳定性，减少并发症发生，促进术后患肩功能尽早恢复，提高生活质量。