超声测量心外膜脂肪厚度与亚临床甲减TSH变化相关研究

宋 庆 方 静 谢 琦

亚临床甲状腺功能减退症(Subclinical Hypothyroidism,SCH)是指患者血液循环中促甲状腺素水平升高，而游离甲状腺素和游离三碘甲状腺原氨酸水平在正常范围，但患者无明显临床症状和体征的内分泌综合征[1]。研究显示，亚临床甲减的患者实际上甲状腺激素的合成及分泌是减少的，但机体代偿机制增加TSH分泌量以维持正常水平的甲状腺素[2]，亚临床甲减发病率为4%～20%[3]，并随着年龄的增长而增高，女性发病风险高于男性。心外膜脂肪组织是一种主要分布在房室间及心室的内脏脂肪组织，心外膜脂肪组织可表达多种细胞因子和蛋白，影响临近的血管内膜，从而引起血管病变[4]，是临床评估患者心血管疾病发病分析的主要指标之一。大量临床调查显示，甲状腺功能减退患者与心血管疾病风险增加有关[5-6]，但关于亚临床甲减患者TSH水平与心外膜脂肪厚度相关性的研究并未见有，现笔者通过观察亚临床甲减患者与正常人体内TSH水平与心外膜脂肪厚度的不同，探究其间的相关性，为临床治疗亚临床甲减的必要性提供数据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1月—2017年12月收治确诊为原发性亚临床甲状腺功能减退症患者100例作为观察组，并选取同时期来我院进行健康体检的健康者100例作为对照组。观察组纳入指标：①所有患者均符合中华医学内分泌学会发布《中国甲状腺疾病诊断指南(2008年)》的诊断标准，且TSH>4.78 mIU/L；②未见有明显甲状腺功能减退临床症状；③均为本院首诊患者；④均签署知情同意书。排除标准：①合并患有严重心、肝、肾、脑基础疾病的患者；②合并患有恶性肿瘤、血液系统疾病、肝肾功能不全的患者；③确诊为甲状腺功能减退症、有既往甲状腺疾病史的患者；④入组前服用过可能影响甲状腺功能或机体血脂水平的患者。其中对照组男33例，女67例，年龄26～68岁，平均(48.28±14.70)岁，BMI(24.11±3.02)kg/m2；观察组男31例，女69例，年龄27～65岁，平均(46.32±19.63)岁，BMI(24.44±3.25)kg/m2；两组一般临床资料经基线比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会同意。

1.2 观察指标

1.2.1 心外膜脂肪组织厚度(Epicardial Adipose Tissue Thickness,EATT)的测定 受试者取左侧卧位，采用Vivid7心脏彩超仪，胸骨旁长轴与短轴二维和M超，测量舒张末期右心室游离壁脂肪组织的厚度(心脏彩超上表现为右心室前壁壁层和脏层心包之间的低回声区域)，记录3个心动周期，取平均值。

1.2.2 实验室检验 所有受试者均采集晨起空腹静脉血10 mL，促甲状腺激素(Thyroid Stimulating Hormone,TSH)，游离三碘甲状腺原氨酸(Free Triiodothyrnine,FT3)，游离甲状腺素(Free Thyroxine,FT4)水平采用直接化学发光法检测，检测仪器为西门子ADVIA Centaur XP的机器及其配套试剂；甘油三酯(Triglyceride ,TG)、总胆固醇(Total Cholesterol,TC)、低密度脂蛋白(Low Density Lipoprotein Cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白(High Density Lipoprotein Cholesterol,HDL-C)水平均采用贝克曼AU5800全自动生化分析仪检测。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；观察组患者TSH水平与血脂水平、EATT与各项指标水平之间采用Pearson相关性分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血脂水平比较

观察组TG、TC、LDL-C水平明显高于对照组(P<0.05)，虽然从数值上看，观察组HDL-C低于对照组，但两组HDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组血脂水平比较

2.2 两组甲状腺功能与心外膜脂肪厚度比较

观察组EATT、TSH水平明显高于对照组(P<0.05)，两组FT4、FT3水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组甲状腺功能与心外膜脂肪厚度比较

2.3 TSH水平与亚临床甲减者血脂水平相关性分析

Pearson相关性分析显示，观察组TSH水平与TC、TG、LDL-C水平均呈正相关关系(r=0.584,0.622,0.710,P<0.05)。

2.4 心外膜脂肪厚度与各变量之间的直线相关性分析

将上述表格中具有差异的项目与患者EATT水平的相关性进行分析，Pearson相关性分析显示心外膜脂肪厚度与患者TSH、TC、TG、LDL-C水平均呈正相关关系(r=0.989,0.817,0.933,0.830,P<0.05)，见表3。

表3 心外膜脂肪厚度与各变量之间的直线相关性分析

3 讨论

甲状腺机能紊乱是常见的内分泌疾病之一，患者除多表现为乏力、精神萎靡、畏寒、食欲减退、情绪低落、便秘等常见症状外[7-8]，还是心血管疾病发病风险因素之一。而亚临床甲状腺功能减退作为甲状腺功能减退症的早期阶段[9]，一般无明显临床症状，患者多在进行健康体检时发现，主要表现为血清TSH水平明显升高，但FT3与FT4水平却在正常范围内[10]。随着临床检查对甲状腺功能的检查重视程度越来越高，亚临床甲减患者病例数逐年上升，虽然亚临床甲减并不是严重的疾病，但大量临床研究证明，亚临床甲减导致的患者机体甲状腺功能呈现持续性异常，增加患者发生骨质疏松、心血管疾病的风险[11-12]。Celik A等[13]对40名甲减患者24 h动态心电图记录以及采集到的相关参数进行分析，发现亚临床甲状腺激素缺乏症患者可能出现心脏自主神经功能障碍以及心电图异常，在采用甲状腺素治疗后患者心功能明显改善。Scherer T等[14]研究发现甲状腺功能减退症作为一种常见的内分泌紊乱，常伴随着脂代谢的改变，随着病情进展，可增加心脏中的脂质积聚并影响患者心输出量与增加心力衰竭的风险。

心脏作为甲状腺激素的靶器官之一，甲状腺激素可以通过酶反应促进心脏急求蛋白ATP酶的活性，加快心肌细胞中ATP 向ADP转化的速率，增加机体心肌收缩力、增加静息心率以及心输出量、降低外周血管阻力等作用[15]。除此之外，甲状腺素还可通过多途径调控机体脂肪代谢[16]。本研究中，观察组TG、TC、LDL-C水平明显高于对照组，Pearson相关性分析显示，观察组TSH水平与TC、TG、LDL-C水平均呈正相关关系证实了这一点， Nepomnyashchikh LM等[17]研究发现亚临床甲减患者随着病情进展，患者甲状腺功能进一步下降引发高胆固醇血症，伴随着总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和甘油三酯浓度升高导致心肌细胞数量减少，并引起心肌细胞明显的溶解变化，循环障碍，尤其是在甲状腺功能受抑制的背景下，可直接诱导心肌细胞，壁内血管和红细胞的显着损伤。而心外膜脂肪是指分布在心脏周围的，具有产生储存炎症细胞、分泌炎症因子、趋化因子的作用。心外膜脂肪组织与心脏血管粥样硬化关联密切，是临床观察与评估患者发生冠心病风险的常用指标之一[18]，本研究结果中，观察组EATT、TSH水平明显高于对照组，且Pearson相关性分析显示心外膜脂肪厚度与患者TSH、TC、TG、LDL-C水平均呈正相关关系，TSH水平升高可能增加患者心外膜脂肪厚度，并带来更高的心血管疾病发病风险。侯吉军[19]发现合并患有亚临床甲减的患者体内血脂水平以及炎症因子水平明显高于单纯性冠心病患者，说明亚临床甲减会促进冠心病患者的炎性因子表达，增加冠心病患者发生心血管风险事件的发生几率。提示临床应重视TSH水平的检查，并根据TSH水平给予亚临床甲减患者适当的治疗，以降低其心血管疾病发病风险。此外，蓝活等[20]通过分析FT3与冠状动脉钙化程度相关性及对主要心血管事件的影响发现，低FT3水平是心血管事件发生危险因素。但在本研究中，甲减患者FT3水平与正常人的比较，差异较小，但随着病情的发展，FT3水平也会出现相应的下降，加大冠心病发病的风险。但临床上对于是否要给予药物治疗或预防亚临床甲减仍存在较大的争议。袁丽莉等[21]通过对不同TSH范围内的居民血脂水平以及心血管事件发生风险进行分析，发现不同TSH水平者的心血管事件患病率相似，认为采用医疗手段降低TSH水平不一定有益于降低心血管事件的发生风险。

综上所述，甲减患者的心外膜脂肪组织厚度高于健康者，且心外膜脂肪组织厚度随TSH水平的增加而增加，对于通过防治甲减而减低患者心血管风险发生事件的可行性，笔者认为可进一步进行长时间追踪式临床试验以证实。