第三产程中不同处理方法的临床效果比较

郭肖兰 李小梅 王 波 曾春映 马凤兰

产后出血是产妇在分娩过程中发生的严重并发症，在我国位居产妇死亡原因的首位。产后出血可以导致产妇发生弥漫性血管内凝血和失血性休克，严重的甚至死亡。因此密切观察产程进展、防止产程延长、正确处理第二和第三产程，对预防产后出血的发生至关重要。

积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐(Ⅰ级证据)[1]。2012年3月世界卫生组织根据最新的循证医学证据， 更新了产后出血预防和处理指南，更新的规范中，再次强调了积极处理第三产程的重要性[2]。《产后出血预防与处理指南(2014)》在对第三产程处理中提出：预防性使用宫缩剂，延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，预防性子宫按摩[3]。现在国内常用的处理胎盘延迟剥离的方法是：胎儿娩出断脐后即刻或10 min后未能自行娩出者经脐静脉推注缩宫素20 U+生理盐水20 mL，在预防产后出血减少胎盘滞留率是有效的[4]。为了比较上述三者的效果，本研究探讨手取胎盘时机，以期找到正确处理第三产程的最佳方法，缩短第三产程，减少产后出血，更少的宫腔操作。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机分组，选取2016年5月—12月作为A1组，阴道分娩5 950例，发生人工剥离胎盘术的产妇 163例；2017年1月—8月作为A2组，阴道分娩3 630例，发生人工剥离胎盘术的产妇 180例；2017年9月—12月作为A3组，阴道分娩5 677例，发生人工剥离胎盘术的产妇 78例。纳入标准：①若第三产程超过30 min胎盘仍未自行娩出者作为胎盘滞留诊断标准[5]；②足月、单胎、头位；③顺产。排除标准：①凝血功能异常；②催产素引产；③妊娠合并症；④胎位异常。行人工剥离胎盘术的产妇 421例，3组孕产妇在年龄、受教育程度、孕次、产次、新生儿体重上分布无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 三组产妇一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 A1组 传统娩胎盘法：胎儿娩出后迅速钳夹脐带并断脐，清理呼吸道后断脐(时间<1 min)，15 min胎盘未娩出，予催产素20 U加生理盐水20 mL脐静脉注射，30 min胎盘仍未娩出即行人工剥离胎盘术。

1.2.2 A2组 胎儿娩出后，实行晚断脐至少1 min，再行控制性脐带牵引法牵拉脐带，15 min胎盘仍未娩出即行人工剥离胎盘术。

1.2.3 A3组 当胎儿娩出后，实行晚断脐至少1 min，再行控制性脐带牵引法牵拉脐带，30 min胎盘仍未娩出即行人工剥离胎盘术。

1.2.4 质量控制 三组均是胎儿前肩娩出即予催产素20 U静脉滴注，若当阴道出血量达200 mL时即行人工剥离胎盘术。操作规程按第8版《妇产科学》[5]的第三产程处理和手取胎盘术的操作规范执行，实施前分别由科室带教组长对产房助产士统一培训第三产程处理操作技术，产科主任对医生统一培训手取胎盘术，经考核合格方可参与研究。

1.3 观察指标

三组分别记录以下指标:产后2 h出血量及人工剥离胎盘术所占比例进行对比研究。①阴道分娩产后2 h出血量的测定:采用容积法、称重法，将使用前后的纱布及布料的重量差除以1.05得出血量，产后2 h均在产房实施观察。②人工剥离胎盘术：根据A1、A2、A3组不同的对第三产程处理方法，将有三组不同手取胎盘时机收集。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 三组的产后2 h出血量比较分析

三组的产后2 h出血量方差分析结果F=3.660，存在统计学差异，两两比较显示 A2组出血量低于A1组，平均比A1组少出血48.76 mL，其95% 置信区间为13.12～84.51 mL(P<0.05)，A3组出血量和其他两组之间没有差别(P>0.05)。见表2～3。

表2 三组产后2 h出血量两两比较

表3 三组产后2 h出血量组间两两比较

注：1)表示前者出血量减去后者

2.2 三组人工剥离胎盘的比较

人工剥离胎盘术，A1组163例，A2组180例，A3组78例，发生率分别为2.7%、5.0%、1.4%(2=82.710，P<0.001)，显示三组的人工胎盘剥离率之间存在显著差异，第三种处理方法人工剥离处理率明显低于前两组。

3 讨论

3.1 产后出血量减少

产后出血是我国孕产妇死亡的首位原因，产后出血80%发生在产后2 h内，产后出血在产妇胎盘娩出时出血量最高[6-7]，对第三产程的处理是预防产后出血的关键。第三产程的处理包括积极处理和期待处理，本文的A1组是采用了传统的娩胎盘方法，即期待处理，清理呼吸道后断脐(时间<1 min)，胎盘15 min未自行娩出则予脐静脉注射缩宫素，作用原理是脐静脉注射催产素，催产素通过胎盘直接作用于子宫，使子宫强直收缩，引起胎盘迅速剥离和排出，宫腔所有开放的血管和血窦迅速闭合，从而达到止血的目的[8]。A2组和A3组是按照《产后出血预防与处理指南(2014)》在对第三产程处理中提出：预防性使用宫缩剂，延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，预防性子宫按摩[3]。A2组胎盘15 min未自行娩出即手取胎盘，而A3组则等待时间为30 min。本研究结果显示，三组的产后2 h出血量比较，A2组出血量低于A1组(P<0.05)，两两比较显示A2组出血量低于A1组，平均比A1组少出血48.76 mL，其95% 置信区间为13.12～84.51 mL(P<0.05)，A3组出血量比A1组少出血17.20 mL，和其他两组之间没有差别(P>0.05)。延迟结扎脐带，将有60～100 mL血液回到婴儿身上，晚断脐比早断脐有更少的产后出血量[9-11]，临床上可见充盈的脐带塌陷，释放宫内胎盘中脐血使子宫腔体积进一步缩小，肌纤维缩复，有利于肌壁间血窦闭合，减少产时出血量，降低产后出血的发生。国外亦有研究认为，过早地结扎脐带,有可能导致过多血液积存在胎盘中,导致胎盘剥离困难,并有可能增加母婴间输血,增加血型不合的发生率[9]。因此，积极处理第三产程优于传统的期待处理法，随着等待时间越长，产后出血的风险增加。

3.2 宫腔内操作减少

正常分娩胎儿娩出后，约90% 的产妇在15 min内，95%的产妇在30 min内胎盘自动排出。国内外研究表明，第一次分娩胎盘滞留发生率0.9%～1%，再次妊娠时其发生机率为20%[12]。与本次研究结果相似，胎盘滞留率大约在3%～5%。第三产程超过10 min 者，阴道出血量显著增加[ 13]。A2组和A3组均采用了控制性脐带牵引法，也称双合牵引胎盘娩出法[14]：胎儿娩出后，在宫缩时左手拇指与另外4指分开,分别在耻骨联合上缘置于宫体中下段两侧把持子宫(掌面贴在产妇腹壁以触到宫体为宜)，提供对抗压力固定子宫，将另一只手置于握住钳夹脐带的止血钳，由轻至中度力量顺产道轴方向向后向下，再向前向下作颤抖式牵引，无宫缩时保持一定方向的张力，不要用力牵拉，等下次宫缩再次牵引。行控制性脐带牵引法，注意要轻柔牵引，同时要配合在宫缩时使用，以减少产妇不适感和胎盘胎膜残留发生。因此，本次研究中需人工剥离胎盘术A1组163例，A2组180例，A3组78例，发生率分别为2.7%，5.0%，1.4% (2=82.710，P<0.001)，显示三组的人工胎盘剥离率之间存在显著差异，第三种处理方法人工剥离处理率明显低于前两组，而提前手取胎盘不可取，反而增加人工剥离胎盘的风险。采用控制性脐带牵引法[12]，在胎盘剥离同时及时娩出胎盘，不易造成宫腔积血，缩短第三产程，减少产后出血。通过一定的牵引力，能有效协助胎盘的娩出。同时本文结果显示脐静脉注射催产素对促进胎盘剥离无明显作用。与以往的研究脐静脉推注缩宫素在预防产后出血减少胎盘滞留率是有效的[4]结论是相反的。对于胎盘滞留采用脐静脉注射催产素是无明显的作用，可能与胎盘滞留的原因有关。胎盘滞留原因包括胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入，胎盘植入较为罕见，胎儿娩出后予加强宫缩，同时采用控制性脐带牵引法牵引脐带，大部分的胎盘可自然娩出，而脐静脉注射催产素的量不足以形成胎盘后血肿而促进剥离。另外，提前的脐带牵引可以避免部分胎盘已全部或部分剥离，极易在宫腔内积血，造成产后宫缩乏力，导致产后出血。

综上所述，积极处理第三产程是行之有效的方法，而在加强宫缩后胎盘仍未剥离再次行脐静脉注射缩宫素是无效的。重要的是延迟断脐，并进行有效的控制性牵引脐带，若无阴道流血过多，则应延迟至胎儿娩出30 min再行人工剥离胎盘术，以减少宫腔内侵入性操作和感染风险。