孤独症筛查量表(CHAT-23)的应用与信效度分析

龚 俊 邹时朴 李维君 钟云莺 钟 霞

孤独症谱系障碍(Autism Spectrum Disorder， ASD)在各国报道的发病率均呈显著上升趋势，有研究调查在美国每110个儿童中就有1名为ASD患儿，而国内研究显示ASD在我国患病率约为2.55%，说明国内外ASD的发病率逐年显著提高。ASD越早干预，预后越好[1-3]，早干预的前提是早期诊断，而早期诊断取决于高效的早期孤独症筛查量表，婴幼儿孤独症筛查量表(Checklist for Autism in Toddlers-23,CHAT-23)是香港Virginia Wong编制的孤独症筛查量表,本研究检验该量表的信、效度，探讨其早期筛查ASD的适用性。

1 资料与方法

1.1 对象

1.1.1 儿童ASD组 选择2015年1月—2016年6月于江西省儿童医院儿保科就诊的ASD患儿。入组标准：由发育行为专业主任医师根据美国精神障碍诊断与统计手册第5版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5)，确诊为儿童ASD共入组62人,其中男56例，女6例，年龄18～56月龄，平均(33.1±8.252)个月。

1.1.2 全面发育迟滞(Global Developmental Delay，GDD)组 同期在儿保科就诊的GDD患儿，入组标准：根据美国DSM-5确诊为GDD，共入组24例,其中男19例，女5例，年龄21～60月龄，平均(36.67±9.384)个月。

1.1.3 正常对照组 同期在儿保科体检的正常儿童组，入组标准：丹佛发育筛查量表检查正常，共入组57人，男45人，女12人，年龄18～48月龄，平均(31.68±7.436)个月。

三组年龄差异无统计学意义(考虑三组年龄不全满足正态分布，故采用非参数检验，H=5.206，P=0.074)，三组男、女性别比采用2检验，差异无统计学意义(2=3.329，P=0.189)。因此三组之间样本具有可比性。

1.2 工具

1.2.1 CHAT-23中文版 CHAT-23分家长问卷(A)和观察部分(B)部分，A部分由家长评估，共有23个项目(其中包括7个核心项目)，项目11、18、20、22选择“是”为阳性，其余项目选择“否”为阳性。以阳性为1，阴性为0。筛查标准：23项中≥6项为初筛阳性,7项核心项目中≥2项为初筛阳性；B部分由医生现场评估，筛查标准：4项中≥2项为初筛阳性[4]。

1.2.2 儿童孤独症评定量表(Childhood Autism Rating Scale,CARS) CARS是最常用的孤独症评估工具之一，总分<30分为非孤独症；总分在30～36之间，则为轻或中度孤独症；总分≥36分，则为重度孤独症[5]。

1.3 实施过程

收集符合入组的ASD、GDD、正常儿童，其中ASD采用CARS评估结合DSM-5诊断标准进行诊断；GDD采用DSM-5诊断标准进行诊断，正常儿童采用丹佛发育筛查量表进行评估，如结果正常纳入组内。

1.4 统计方法

运用SPSS 20.0统计软件进行数据统计分析，采用Cronbach a系数和分半信度评估CHAT-23的信度，采用Spearman相关系数评估CHAT-23的效标效度；采用2检验对CHAT-23进行项目分析；采用Kruskal-wallisH检验和Nemenyi法检验评估CHAT-23的区分效度。

2 结果

2.1 三组儿童CHAT-23中文版的筛查情况

2.1.1 ASD组 按照标准1判断共有59例为筛查阳性，3例为筛查阴性，灵敏度95.2%；按照标准2判断共有60例为筛查阳性，2例为筛查阴性，灵敏度96.8%；按照标准3判断共有56例为筛查阳性，6例为筛查阴性，灵敏度90.3%；按照满足“三个标准中任一标准”判断共有60例筛查阳性，2例筛查阴性，灵敏度为96.8%。

2.1.2 GDD组 按照标准1判断共有5例筛查阳性，19例筛查阴性，特异度 79.2 %，假阳性率20.8 %；按照标准2判断共有7例筛查阳性，17例筛查阴性，特异度70.8%，假阳性率29.2 %；按照标准3判断共有3例筛查阳性，21例筛查阴性，特异度 87.5%，假阳性率12.5%；按照“满足三个标准中任一标准”判断共有7例筛查阳性，17例筛查阴性，特异度为70.8%。

2.1.3 正常组 按照标准1判断共有8例筛查阳性，49例筛查阴性，特异度86.0%，假阳性率14.0%；按照标准2判断共有11例筛查阳性，46例筛查阴性，特异度80.7%，假阳性率19.3%；按照标准3判断共有2例筛查阳性，55例筛查阴性，特异度96.5%，假阳性率3.5%；按照“满足三个标准中任一标准”判断共有11例筛查阳性，46例筛查阴性，特异度为80.7%。

2.2 信度

对CHAT-23家长问卷进行同质性信度检验，Cronbach α系数为0.869，P<0.01；对其进行分半信度检验，其系数为0.865，P<0.01。

2.3 效度

2.3.1 效标效度 考虑到孤独症谱系障碍组家长问卷总分和CARS评分均不全满足正态分布，故采用Spearman相关系数评估CHAT-23的效标效度为0.573，P<0.01，有统计学意义。

2.3.2 各单个项目上三组间比较 考虑每个项目为二分类变量(阳性为1，阴性为0)，属于计数资料，故采用2检验进行三组之间的单项阳性率比较，从表1可知：除项目3、11、16外，其余项目三组间阳性率比较差异有统计学意义。

表1 各项目三组之间比较

2.3.3 量表的区分效度 三组之间家长问卷总分、核心项目总分、观察项目总分属于计量资料，均不全满足正态分布，故采用Kruskal-wallisH检验进行三组之间各总分比较：家长问卷总分H=92.199，P<0.001；核心项目总分H=87.294，P<0.001；观察项目总分H=97.001，P<0.001，均差异有统计学意义。进一步采用多个独立样本两两比较的Nemenyi法检验进行各总分三组两两比较。三组家长问卷总分两两比较，ASD组和GDD组之间存在显著性差异(2=44.054，P<0.001)；ASD组和正常组之间存在显著性差异(2=72.374，P<0.001。三组核心项目总分两两比较，ASD组和GDD组之间存在显著性差异(2=45.028，P<0.001)；ASD组和正常组之间存在显著性差异(2=69.597，P<0.001。三组观察项目总分两两比较，ASD组和GDD组之间存在显著性差异(2=53.272，P值<0.001)；ASD组和正常组之间存在显著性差异(2=70.92，P<0.001)。

3 讨论

CHAT-23包括家长问卷和由医生评估的观察项目，而后者有效地避免了患儿家长对项目内容的误解所造成的假阳性或假阴性[6-8]。本研究检验该量表信、效度及进行项目分析等，以探讨筛查早期ASD的适用性。

目前中国主要是香港Wong V等[9]对CHAT-23信、效度进行研究，均采用ASD作为病例组，但Wong V采用正常儿童和运动发育迟滞混成一组作为对照组，邬方彦[10]采用社区非孤独症儿童作为对照组，内包含正常儿童、语言障碍等。相关学者等[11]认为“考虑到辅助诊断试验评价的对照组除正常人外，还应包括与病例组难以鉴别的病种”。刘靖等[12]在研究孤独症筛查量表时采用了全面发育迟滞作为对照组，龚郁杏等[13]建议纳入全面发育迟缓组来探讨孤独症筛查量表是否区分孤独症与其他类型的发育障碍。因此除了设立正常组外，本研究还纳入全面发育迟缓作为另一对照组。

量表信度显示：Cronbach α系数为0.869；分半信度系数为0.865，说明该量表家长问卷的信度较好。

量表效标效度相关系数在0.4～0.8之间，说明效标效度比较理想,ASD组家长问卷总分和CARS评分之间的Spearman相关系数为0.573。CARS是由医生评估，临床诊断符合率高，故CHAT-23具有较理想的效标效度。

从量表的区分效度来看，无论是家长问卷、核心项目，还是观察项目，ASD组分别与GDD组、正常组比较，差异具有统计学意义。

按照“满足三个标准之一”，ASD组的灵敏度为96.8%，与关智勇等[14]的97.06%、Wong V等[10]的98.9%接近；正常组的特异度为80.7%，低于文献[15-16]结果；GDD组的特异度为70.8%，尚可。

表1显示：在项目3、11、16上，三组间阳性率比较差异无统计学意义。本研究显示第16条为缓冲项目(就是一类在病例组和对照组中填写结果无差异的项目)，与最初关于M．CHAT的研究结果相同。而对于项目3而言，除了GDD和正常儿童，很多ASD儿童也喜欢攀爬。对于项目11，家属可能对其存在歧义，是强调“过滤”还是“过敏”？听觉过滤是对广告或某些特定声音等异常敏感，而对被叫名字和交流性语言却反应迟钝；而听觉过敏是对什么声音都过于敏感。ASD患儿两者均有，而听觉过敏在正常儿童中也偶有出现，但听觉过滤则基本没有[17]。所以，对于项目3、11，三组间难以鉴别。项目16是缓冲条目，值得保留。

虽然本研究显示CHAT-23存在少数问题，但该量表信度、效标效度、区分效度等较好，且作为筛查量表，原则上应考虑灵敏度，而CHAT-23的灵敏度高，所以是一个良好的筛查工具。