重组人血小板生成素联合地塞米松对原发免疫性血小板减少症患者免疫功能的影响

李桂湖 王 珏

原发免疫性血小板减少症(Immune Thrombocytopenia,ITP)是一种获得性自身免疫性疾病，以外周血液血小板计数明显减少为主要特征，临床症状表现为皮肤和(或)黏膜组织出血，随着患者年龄增加其出血的风险性也明显增加[1-2]。目前临床治疗ITP首选糖皮质激素，但停药后疾病极易复发[3]。重组人血小板生成素(Recombinan Human Thrombopoietin,rhTPO)是治疗ITP的二线药物，具有药物耐受程度良好、药物不良反应轻微等优点，可有效促进患者骨髓巨核细胞的生成，从而明显增加外周血血小板计数水平[4]。相关研究证实[5]，T淋巴细胞水平及生理功能异常在ITP疾病发生、发展过程中发挥重要的作用。有研究发现[6]，TPO受体激动剂可明显影响ITP患者的T淋巴细胞功能，但尚缺乏rhTPO的相关文献报道。因此本研究拟观察rhTPO联合大剂量地塞米松治疗对原发ITP患者T淋巴细胞亚群及其细胞因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2016年10月—2018年2月期间收治住院的60例原发ITP患者进行前瞻性研究，根据临床症状及实验室、骨髓细胞学检查均符合相关标准[7]。根据治疗选择方案不同分为两组，对照组(30例)：男17例，女13例，平均年龄为(49.2±7.4)岁，平均病程为(3.2±0.5)个月，血小板计数为(13.1±2.7)×109/L；观察组(30例)：男18例，女12例，平均年龄为(49.9±7.7)岁，平均病程为(3.3±0.6)个月，血小板计数为(13.3±2.8)×109/L。两组患者临床资料及血小板计数比较无显著性差异(P>0.05)。本研究方案已通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 病例纳入及排除标准

病例入选标准：血常规检查示血小板计数<20×109/L，骨髓细胞学检查示巨核细胞数量正常或增多，颗粒巨细胞比例明显增高(>70%)，符合原发ITP相关诊断标准，所有患者均知情本项研究方案，并已签署同意书。病例排除标准：合并有其他继发性血小板减少疾病者，合并有心肝肾等重要脏器功能严重障碍及严重感染、自身免疫性疾病者，合并有精神系统疾病者，处于妊娠期或哺乳期的妇女。

1.3 治疗方法

所有患者治疗前均完善肝肾功能、血常规、凝血全套、自身免疫抗体及骨髓细胞学检查项目。对照组：仅予以大剂量地塞米松静脉滴注治疗，治疗剂量为40 mg/d，连续治疗4 d；观察组：在对照组治疗基础上予以rhTPO皮下注射治疗，治疗剂量为15 000 U/d。两组治疗时间均为14 d，期间予以相同对症支持措施处理，同时避免使用丙种球蛋白、利妥昔单抗及环孢菌素等药物，血小板计数<20×109/L且合并有皮肤、黏膜组织活动性出血等临床症状时予以单采血小板10 U静脉输注治疗。

1.4 疗效评估

两组患者治疗结束3个月后均根据下列标准评估疗效，显效：血常规检查示血小板计数恢复至正常范围内，连续3个月未出血；有效：血常规检查示血小板计数>50×109/L，或与治疗前比较血小板计数有所增高，且增高幅度>30×109/L，连续2个月没有或基本未出血；进步：血常规检查示血小板计数较治疗前有所增加，出血症状有所改善且持续超过2周；无效：血常规检查示血小板计数未出现明显变化，且出血症状无明显改善，甚至出现恶化趋势。治疗总有效率=(显效例数+有效例数+进步例数)/总例数×100%。

1.5 观察指标

采用流式细胞仪检测两组治疗前后(CD3+、CD4+、CD8+)T淋巴细胞亚群水平及CD4+/CD8+变化；采用酶联免疫吸附法检测两组治疗前后血清IL-10、细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(Cytotoxic T Lymphocyte-associated Antigen-4,CTLA-4)、转化生长因子-β1(Transforming Growth Factor-β1,TGF-β1)表达水平。

1.6 统计学分析方法

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组治疗总有效率(90.0%)明显高于对照组(66.7%),差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较 (n=30,%)

注：与对照组比较，1)P<0.05

2.2 两组治疗前后T淋巴细胞亚群水平及CD4+/CD8+变化比较

两组治疗前(CD3+、CD4+、CD8+)T淋巴细胞亚群水平及CD4+/CD8+比较无显著性差异(P>0.05)，两组治疗后CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+明显升高(P<0.05)，而CD8+水平明显降低(P<0.05)，且观察组治疗后较对照组升高和降低更为明显(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后T淋巴细胞亚群水平及CD4+/CD8+变化比较

注：同组治疗后与治疗前比较，1)P<0.05；观察组治疗后与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.3 两组治疗前后血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1表达水平变化比较

两组治疗前血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1表达水平比较无显著性差异(P>0.05)，两组治疗后血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1表达水平明显升高(P<0.05)，且观察组治疗后较对照组升高更为明显(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1表达水平变化比较

注：同组治疗后与治疗前比较，1)P<0.05；观察组治疗后与对照组治疗后比较，2)P<0.05

3 讨论

本研究显示，观察组治疗总有效率(90.0%)明显高于对照组(66.7%)，此结果提示rhTPO联合大剂量地塞米松较单一使用大剂量地塞米松治疗可明显提高原发ITP患者外周血血小板计数，改善相关临床症状，可获得良好的治疗效果，与国内外相关研究一致[8-9]。分析原因在于[10-11]：①rhTPO可直接作用于患者骨髓造血干细胞，还可有效调节和控制血小板各个阶段的生成过程，进而明显提高患者外周血血小板计数；②rhTPO具有促进骨髓巨核细胞分裂成正常血小板的药理作用，对早期造血干细胞产生影响作用，可有效扩大骨髓组织中的巨核系祖细胞池。rhTPO联合大剂量地塞米松治疗可发挥最佳的协同增效作用，从不同方面对原发ITP患者临床症状予以有效控制和改善，国外研究也证实[12]，rhTPO治疗原发ITP患者具有使用简单、药理效应起效快、无传染性及安全性高等优点。

rhTPO通过对内源性血小板生成素的生理学功能进行模仿，而起到调节和控制促血小板生成素受体，有效促进血小板的合成和释放过程，最终达到提高外周血血小板计数的治疗目的[13]。血小板生成素是调节血小板生成的物质，通过激活活化JAK、STAT信号转导通路而发挥作用，在骨髓组织巨核细胞的生成发育过程中占有十分重要的地位[14]。血小板表面含有大量免疫细胞，其中包括T淋巴细胞及其亚群，研究表明CD4+T淋巴细胞数量下降可导致B淋巴细胞增殖，进而产生大量血小板抗体，最终破坏体内血小板。而CD8+T淋巴细胞则直接毒性损伤血小板，其异常增殖可导致血小板数量急剧下降[15]。有关研究发现[9，11]，原发ITP患者停用rhTPO治疗后仍可确保外周血血小板计数处于稳定水平。还有研究发现[16]，TPO受体激动剂可改善ITP患者免疫状态的紊乱情况，由此推测此药物在T淋巴细胞生理功能调节方面起着重要的作用。本研究显示，观察组治疗后CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+较对照组明显升高，而CD8+水平明显降低(P<0.05)，此结果提示rhTPO联合大剂量地塞米松治疗可明显纠正T淋巴细胞亚群比例平衡紊乱现象，明显增加辅助/诱导T淋巴细胞水平，显著性降低细胞毒性T淋巴细胞水平，最终明显减少抗血小板抗体的产生，这与国内外相关研究一致[17-18]。

IL-10、CTLA-4、TGF-β1是机体内常见的免疫负性调节细胞因子，主要由T淋巴细胞合成和释放，其主要负性调节免疫系统介导产生的炎症反应过程[19]。上述细胞因子表达水平明显降低提示自身反应性细胞活化过度，而表达水平明显升高则提示可能存在免疫耐受现象[20]。本研究显示，观察组治疗后血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1表达水平较对照组升高更为明显(P<0.05)，此结果提示rhTPO不但能有效促进骨髓巨核细胞及血小板的尽快发育成熟，明显增加外周血血小板计数，同时还可能通过显著性增加血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1等免疫负性调节细胞因子的表达水平而调节免疫细胞，最终使得血小板受到破坏的数量明显减少。

综上所述，rhTPO联合大剂量地塞米松治疗原发ITP患者可能通过纠正T淋巴细胞亚群比例平衡紊乱，调控免疫负性调节细胞因子表达水平而提高临床治疗效果。