卫生系统反应性对健康教育监测与评价的启示

刘 进 刘 美

健康教育是“健康中国2030”重要内容之一，健康教育的开展与改善，离不开健康教育的监测与评价。“健康中国”的内涵与路径涉及社会发展的各个方面，所以健康教育也将从与健康相关的各个领域入手开展，这也对其监测与评价提出了更高的要求。2000年世界卫生组织报告《卫生系统：改善绩效》提出了卫生系统的三个核心目标：促进居民获得良好的健康、加强卫生服务反应能力和确保筹资公平性[1]，卫生系统反应性作为从非卫生技术服务质量角度测量卫生系统绩效的新概念应运而生。卫生系统反应性从需方角度，客观评价卫生系统非医疗技术服务质量的重要指标引起了全球范围的关注。卫生系统反应性评价更加关注非医疗技术服务，因此，其对于更加关注服务过程和效果的健康教育和健康促进更具有借鉴意义。

1 卫生系统反应性定义内涵

WHO在2000年首次提出反应性概念，卫生系统反应性(Responsivenes)是指卫生系统在多大程度上满足了人们对卫生系统非技术健康服务改善普遍的、合理的期望[2]。反应性中的非技术健康服务包括患者对专业人员的自由选择、提供服务的方便、尊重、适宜与保密等患方反应内容。因此，卫生系统反应性的测量分为两个方面，一个是对患者提供服务的主观性，如尊重其尊严、提供自主权和隐私权；另一方面是对患者服务利用的反馈上，如及时响应患者需求、社会网络支持、卫生资源布局等[3-7]。

WHO作为卫生系统反应性的提出者定义了反应性的具体内容，同时在世界范围内进行了多次里程碑式的卫生系统反应性大型调查，包括WHO2000/2001关键知情人调查、WHO多国健康调查(Multi-Country Survey Study，MCS)和WHO世界健康调查[8]。主要调查的维度包括对人的尊重，如尊严、保密性、自主性和交流，其中“交流”是在2000年新加入的指标。历次调查维度和内涵如表1所示[9]。

1.1 对人的尊重

①尊重：接受卫生服务过程中受到尊重，包括就诊和交流过程中对人格、文化习惯和个人隐私的尊重。②保密性：患者个人信息得到有效保护，包括患者个人信息、医疗信息和就诊过程中不被其他人听到等。③自主性：患者参与决策和同意知情权得到尊重，包括患者能够参与到整个医疗决策过程，检查和治疗方案征求患者同意。④交流：医患交流过程没有障碍，包括医务人员耐心倾听，患者接受方式解释和患者能够自由提问健康相关问题。

1.2 以顾客为中心

①及时关注：患者能够及时地获得合理的卫生服务，包括距离医疗机构距离和时间，预约等待时间等。②基础设施的质量：卫生服务机构环境良好，包括足够的空间和设施、新鲜空气、洁净饮水、可口食物、整洁的被褥和洁净的厕所等。③社会网络支持：在技术服务提供中强化患者社会网络的支持，包括患者能够得到亲属和朋友探视，自由参加不妨碍医疗活动或其他患者的宗教活动，能够得到医院之外的信息等。④自由选择：患者能够自由选择医疗机构和医务人员，包括医生和护理人员等。

表1 卫生系统反应性里程碑及其内涵

2 卫生系统反应性测量方法

WHO先后进行了4次卫生系统反应性调查，测量过程中采用关键知情人调查、家庭调查、信访和电话访谈多种方法进行了问卷间的交叉验证，以提高测量工具的信度和效度[10]。关键知情人调查花费的时间和成本较少，被认为是短期监测与评估的首选策略。同时，家庭调查也被广泛应用于实证调查中，家庭调查一般采用多阶段随机抽样的方式入户调查，各地也可根据情况增加调查内容[11]。卫生系统具体测量内容可以分别对门诊、住院和保健的反应性进行测量(门诊测量不包括社会支持维度)，同时关注脆弱人群(如穷人、妇女、老人等)的反应性及其比重。

2.1 卫生系统反应性维度水平测量

测量过程中一般通过问题让被访者回忆过去6个月或者12个月时间的就医经历，对就医经历的整体情况进行评价，或者对最近一次就诊或住院经历进行反应性评价。一般采用Likert量化法对卫生系统反映性8个维度及其具体问题进行评价，进而获得各部分的评分，如WHO主要调查反应性测量问题如表2所示[9]。

2.2 卫生系统反应性维度重要性测量

由于社会经济因素和文化差异，反应性不同维度在不同的人群或者地区重要性不同，因此需要对反应性的每个维度重要性进行打分或排序评价，确定反应性各个维度的权重。反应性的各维度在不同国家、地区和人群中，社会、经济等多种因素可能会导致各个部分的重要性不同，比如说保密性在西方发达国家就比发展中国家要重要。重要性既可以通过Likert量化法分成5个等级(非常不重要、不重要、一般、重要、非常重要)进行评价，也可以通过对五个维度进行排序获得。

表2 卫生系统反应性各个维度的问题

2.3 卫生系统反应性个人期望调整

卫生系统反应性从测量目标而言是居民对卫生服务供给系统的真实感受，与其对卫生系统的期望密切相关。而这样的测量对卫生系统的满意度来说，并非是一个完全客观反馈的标准，可能受居民个体理性与非理性的价值判断影响，但不是全部标准。所以卫生系统的反应性测量多以居民的自我报告的形式，其反馈结果的分值大小与其对卫生系统的期望相关，因此基于个体感知的个体判断得到的自我报告因人而异，并且差异很大，不同人群(如城市与农村)的反应性结果的综合评价存在困难。大量研究表明，不同地区、社会文化、政治系统、语言信仰以及资源水平对卫生系统相同的经历下的评价各有差异，正是这样差异化的反应性评价给整个卫生系统的测量与改善提出了挑战，所以在卫生系统反应性的测量中要注意不同人群个体期望的调整。同时，为调整期望值对反应性的潜在影响，WHO也引入了情景调查，该方法建立在应答齐性和理解齐性假设的基础上，针对卫生系统反应性测量的各个具体指标，设置不同的情境假设来由居民评价，然后通过数理模型对评价结果做处理，通过不同情境间的评价消除不同个体反应上的差异，进而校正居民个体的标化期望，最终有效改善不同人群自评结果的可比性。

3 卫生系统反应性评价方法

3.1 卫生系统反应性指数

WHO指出对卫生系统反应性评价，可以从水平和分布两个角度进行评价。其中基于Likert量表对反应性各个维度进及其重要性评价，最终综合成为卫生系统反映性水平的指数。WHO设定了卫生系统各个维度的权重[6]，此外还有研究人员利用WHS数据研究了各个维度的重要性[12]。

3.2 卫生系统反应性分布

WHO给出了卫生系统反应性分布测量的两种方法，一是通过知情人强度分数和调查人群中脆弱人群所占比例，计算出不公平分数来代替反应性分布的不公平程度[3]；二是通过计算反应性不平等指数来评价反应性分布的公平性[13-16]，如WHO不平等指数，个体—均数差异指数。

4 卫生系统反应性对健康教育的启示

从居民获得感视角动态监测和评价健康教育状况，及时发现其存在的问题，对于实现我国“健康中国2030”战略目标具有重要的意义。卫生系统反应性是卫生系统测评的目标维度之一，健康教育作为卫生系统的重要组成部分，其面对的人群和服务内容更加广泛，并且健康教育的成效更依赖于居民个体本身。因此，本研究根据卫生系统反应性评价经验和特点，并就其应用于健康教育评价之中提出以下几点思考。

4.1 在健康教育的评价中引入反应性指标

我国当前的健康教育主要开展于公共卫生服务范畴，且多由各级疾病预防控制中心与基层医疗机构承担健康教育职能。现有关于健康教育的监测指标多局限于卫生知识防病知晓率、卫生宣传次数、慢病管理率等工作性指标，甚至是对于居民个体的满意度测量也是涉及有限[17]。而随着健康中国策略的展开，教育机构、社会服务机构等多类主体都会参与到民众的健康教育活动中，分门别类的工作性监测性指标难以反映健康教育的真实情况，所以建议开展居民个人健康教育的反应性评价思路。建议在健康教育机构评价中，参照世界卫生组织反应性评价的指标体系，引入对人的尊重和以顾客为中心两方面的指标。例如居民在接受健康教育时个人健康信息是否得到了保密，健康教育专业人员解释的健康问题教育对象能否理解等。

4.2 充分借鉴卫生系统反应性评价的测量方法和内容

穷人、妇女、老人等是疾病风险较高的人群，应当是健康教育的重点工作对象。建议在健康教育评价中参照卫生系统反应性评价，关注脆弱人群的健康教育服务利用情况，以引起相关机构重视。同时，引入反应性指标后，在进行健康教育评价时也应当进行个人期望调整，引入HOPIT、CHOPIT模型，以减少因个人期望不同引起的测量偏差。

4.3 在健康教育评价中考虑公平性

反应性的分布是卫生系统反应性评价中的指标之一，同样也是健康教育评价需要考虑的重要内容。我国健康教育工作状况的区域差异较大，绩效排名较前的地区集中在东、南部地区,排名靠后的地区多分布于西部[18]。因此，为促进健康教育的均衡发展，建议在健康教育评价中引入公平性指标，对反应性的分布进行考量。