突发性聋患者的耳鸣特点及预后的临床观察

陈颖 马欣 邓可斌 余昪昪 田波 雷西熙

特发性耳聋(idiopathic sudden hearing loss) 又称为突发性聋(简称突聋)[1]，是耳鼻咽喉科的常见病之一。伴耳鸣的突发性聋患者经治疗后常常遗留耳鸣症状，当患者听力损失有所改善或稳定到一定程度，耳鸣往往成为其最大困扰。本研究拟通过对伴耳鸣突发性聋患者的耳鸣症状及预后的可能相关因素进行分析，探讨突聋患者耳鸣的特点及预后。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2015年8月～2017年2月经湖北省中医院耳鼻咽喉科确诊并住院治疗的66例(66耳)伴耳鸣突聋患者为研究对象。其中男25例，女41例，年龄14～86 岁，发病至就诊时间6小时～1周，平均4.7±2.2天。纳入标准：符合突发性聋诊断标准[1]，单耳发病，伴耳鸣，接受突发性聋的常规综合治疗10～14天后仍遗留耳鸣。

1.2研究方法 应用耳鸣残疾评估量表(tinnitus handicap inventory，THI)对患者进行耳鸣症状严重程度评估；从突聋发病第2、4、12周采用耳鸣疗效评估调查表[2]，进行电话问卷调查，评估耳鸣疗效。

1.2.1听力损失分级及听力疗效评估[1]听力损失分级标准：平均听力损失26～40 dB为轻度听力损失，41～60 dB为中度听力损失，61～80 dB为重度听力损失，≥81 dB为极重度听力损失。

听力疗效评估[1]：痊愈：受损频率听阈恢复正常，或达到患病前水平，或达到健耳水平；显效：受损频率平均听力提高30 dB以上；有效：受损频率平均听力 提高15～30 dB；无效：受损频率平均听力改善不足15 dB。痊愈率、显效率及有效率三者之和为总有效率。

1.2.2耳鸣严重程度评估 所有患者均分别填写THI量表，THI共25个项目，分3个亚组：功能性评估11项，情感评估9项，严重性评估5项。每项回答“是”得4分，“有时”得2分，“没有”得0分；25项满分100分。根据患者的回答计分，分为5级：1级为轻微，THI得分0～16分；2级为轻度，THI得分18～36分；3级为中度，THI得分38～56分；4级为重度，THI得分58～76分；5级为灾难性，THI得分78～100分。

1.2.3耳鸣疗效的评估 根据耳鸣的诊断和治疗指南(建议案)[1]，于突聋发病第2、4、12周随访时填写耳鸣疗效评估调查表，疗效分为：痊愈：耳鸣消失，伴随症状也完全消失，或在所有时间里完全适应；显效：耳鸣明显减弱1/2以上，伴随症状也明显减弱1/2以上，或无论耳鸣响度怎样变化，在80%的时间里达到了适应；有效：耳鸣减弱1/3，伴随症状减弱1/3以上，或不管耳鸣响度怎样变化，在50%的时间里达到了部分适应；无效：耳鸣不变或加重，伴随症状不变或加重，或无论耳鸣响度怎样变化，在所有时间里仍不适应。

1.3统计学方法 使用 SPSS22.0统计软件对数据进行统计学分析，分别应用方差分析、各组间率的比较采用χ2检验、Spearman相关性检验、 Kruskal wallis秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1不同发病年龄、听力损失程度及听阈曲线类型患者耳鸣严重程度分布 由表1～3可见，66例伴耳鸣的突发性聋患者HTI评分显示1级(轻微)9例，2级(轻度)16例，3级(中度)18例，4级(重度)16例，5级(灾难性)7例，经Spearman相关检验表明年龄、听力损失程度、听阈曲线类型与THI无明显相关性。

表1 不同年龄组患者THI各级例数分布(例)

注：组间比较P=0.616(>0.05)

表2 不同听力损失程度患者THI各级例数分布(例)

注：组间比较P=0.797(>0.05)

表3 不同听阈曲线类型患者THI各级例数分布(例)

注：组间比较P=0.238(>0.05)

2.2耳鸣疗效及预后影响因素单因素分析 三个月后随诊，耳鸣治愈12例 , 显效 13例 , 有效21 例 , 无效20例，总有效率69.70%；经秩和检验，不同年龄的患者耳鸣疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，20～39岁组患者有效率最高，耳鸣疗效与听力恢复程度有相关性(P<0.05)，突聋患者发病后2、4、12周随访，随着时间的延长，耳鸣的症状有减轻的趋势(P<0.05)(表4)。

表4 不同年龄、随访时间、听力疗效患者不同耳鸣疗效例数分布及有效率比较(例)

3 讨论

耳鸣是突聋最常见的伴发症状，突聋伴耳鸣的发生率可高达70%～100%[3～5]。有时耳鸣甚至是突聋患者就诊的首要或唯一主诉，不少突聋患者听力损失治愈或好转后耳鸣仍长期存在， 影响了患者的生活质量， 甚至可引发焦虑、 抑郁等症状[3]。

本研究观察到突聋初发时耳鸣的发生与听力损失程度并不同步，听力损失程度与THI分级无明显相关性，听力损失严重的患者不一定伴有严重的耳鸣；耳鸣症状的发生与听阈曲线类型无关，且不同年龄的突聋患者其耳鸣严重程度比较差异无统计学意义，此结果与以往一些研究者[6，7]观察一致。

从本组伴耳鸣突聋患者耳鸣的预后看，不同年龄的患者其耳鸣疗效比较差异有统计学意义，突聋发生3个月后随访，青年人群(20～39岁)突聋患者耳鸣的有效率最高，随着年龄增大有效率降低，然而随着年龄的进一步增长至60岁以上，有效率又有回升；许多研究也表明年轻的突聋患者其耳鸣的预后较好[6，8]。另一方面，从文中结果看，突聋患者耳鸣的疗效与听力损失疗效有较好的一致性，有文献报道，耳鸣的预后与听力损失程度相关[9]，一项双盲随机、安慰对照的研究表明突聋患者听力损失愈严重，耳鸣预后愈差；郭焕萍等[10]对2 171例耳鸣患者的临床特征分析也得出类似的结论。李倩等[5]对105例突聋患者的研究表明耳蜗性聋听力损失的部位与耳鸣的损伤部位具有一定联系,因此耳鸣频率与听力损失频率有较高的一致性；耳蜗毛细胞损伤后，毛细胞可表现为持久的去极化状态导致神经元异常自发放电， 这一异常的自发性放电信号被大脑皮层错误地感知而产生耳鸣 ；由此推测耳蜗毛细胞受损可能是突聋患者听力下降和耳鸣发生的共同机制。最近研究表明，耳鸣的产生部位并不局限于外周听觉系统，其发生常有中枢神经系统的参与；外周听觉器官损伤只是耳鸣的起因，听觉传导通路上各级神经元过度活动和可塑性的变化则共同参与了长期耳鸣的病理生理学过程[11]。外毛细胞损伤会导致耳蜗神经背核活动过度，而内毛细胞损伤则会抑制这种过度活动[12]，伴随耳蜗损伤后的听觉神经中枢重塑也能导致听觉中枢神经元活动的改变，进而激发了中枢神经系统结构和功能的可塑性重组，中枢的过度活动就导致了耳鸣的产生。

一项关于突聋患者听觉中枢功能性磁共振成像的表现研究显示单耳刺激时听觉中枢出现优势偏向的改变,提示单侧耳聋患者的听觉皮质存在着结构重组，听觉中枢具有可塑性[13]。本研究随访发现突聋患者对于耳鸣的不适感在3个月内最为明显，开始是对听力恢复的焦虑，而后对耳鸣的焦虑增加，3个月后患者的听力恢复到一个相对平稳的状态，即使听力检测显示听力无明显提高，但自觉听力有恢复，耳鸣减轻，患者的焦虑感下降；分析该现象的可能原因，考虑为对侧骨导听力的代偿，与听觉系统神经可塑性有关[4，9]。

有研究[3]表明年长者和耳鸣时间超过5年的患者，耳鸣主观响度更大，但恼人程度并未随之增加。耳鸣是听觉系统一种适应性可塑性的结果，可塑性的改变比耳蜗修复机制需要花更长的时间，因此听力与耳鸣的预后恢复并不同步。所以面对伴耳鸣的突聋患者这类急性耳鸣者，要有足够的耐心，给中枢对耳鸣代偿的时间，负面的咨询会给患者带来很大的恐慌和焦虑，从而影响耳鸣的代偿过程[14]。

由于本研究为回顾性分析，病例数相对较少，本研究结果尚有待进一步临床观察证实，今后通过多中心、大样本的临床前瞻性研究，将更有助于对突聋患者耳鸣的诊治及预后判断。