自制回线器在喉狭窄喉硅胶膜置入手术中的应用

杜娟 黄永望

喉狭窄系由各种原因引起喉部瘢痕组织形成，致喉腔变窄，影响呼吸和发声功能；以声音嘶哑、喉喘鸣、咳嗽、呼吸困难为主要症状，严重者可发生紫绀或窒息[1]。引起该病的原因主要分为先天性因素和后天性因素两类，以后者更为多见，例如：继发于喉癌手术、喉部外伤及声带术后损伤等，目前手术仍是治疗该病的主要手段。低温等离子射频消融治疗疗效确切，具有出血量少、患者术后反应小、疼痛率低等优点，尤其适合继发于喉癌术后的喉狭窄患者[2]。虽然该方法可以解决声带组织粘连融合的问题，但其术后再次粘连的机率较大。近年来采用喉镜下放置硅胶膜隔离分离粘连创面以其微创、高效受到国内外推崇[3]，但硅胶膜放置和固定操作繁琐，颈外进针定位亦有一定盲目性；为此，天津医科大学第二医院耳鼻咽喉科用自制回线器对5例声门型喉狭窄患者完成喉硅胶膜置入手术，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2015年7月到2017年7月就诊于天津医科大学第二医院耳鼻咽喉科诊断为声门型喉狭窄的患者5例为研究对象，其中男4例，女1例，年龄56～82岁，平均65±7.6岁。5例患者均因喉癌术后2～8个月出现中-重度声音嘶哑，2例曾行瘢痕松解术无效入院，其中采用低温等离子射频消融术行一侧声带切除 4例 ，采用CO2激光切除术行一侧声带切除1例。动态喉镜检查示：双侧声带前中1/3～1/2粘膜粘连融合，发声时呈蹼状，活动度欠佳，声门闭合欠佳，双侧室带未见明显异常。

1.2方法

1.2.1自制回线器 采用不锈钢金属材料，其强度高、韧性好、耐热性强。自制回线器由手柄、穿刺杆及穿刺针(尖端呈倒回钩状)构成(图 1)。不锈钢穿刺针长4 cm，回钩距针尖约0.4 cm；其前端穿刺针头双面有切面，具有锐利的穿刺功能。

图1 自制回线器

1.2.2操作方法 患者在全麻支撑喉镜下暴露声门满意后,于显微镜下探查声门区粘连融合的范围及厚度，以低温等离子刀消融消除或CO2激光切开声门区粘连部位，修整双侧切缘至对称平整。根据术中切缘范围，剪取一片厚1 mm、宽1.5 cm、长2～2.5 cm的长方形硅胶膜，在硅胶膜中线纵向两端用10号丝线分别穿出，放入喉腔嵌于前联合声门粘连分离的创面处；将自制回线器自声门下环甲膜处垂直刺入喉腔(图 2)，在显微镜下将经硅胶膜下端穿出的丝线挂在回钩针处将丝线带出喉腔(图 3)；再将回线器自声门上甲状软骨切迹上端刺入喉腔，同法将经硅胶膜上端穿上的丝线挂在回钩针处将丝线带出喉腔，拉紧丝线将硅胶膜固定在前联合处，喉外用一橡胶管将穿出丝线固定在颈前。检查术区无出血，硅胶膜片固定良好后，取出支撑喉镜，手术结束。于术后3～4周取出置入喉膜。

2 结果

5例患者术中出血少，组织损伤小，手术时间短，恢复快；术后声带前联合处均获得良好的三角形形态，发声时声门闭合完全，其中3例患者术后声带振动粘膜波正常，术后嗓音改善明显，2例患者因声门粘连处增生瘢痕较厚，声带振动粘膜波较小，嗓音较术前有所改善。术后6个月时随访未再发生喉腔粘连狭窄。

图2 自制回线器刺入喉腔

图3 自制回线器钩住丝线

3 讨论

喉蹼是喉腔两侧膜状的联结所造成的喉部狭窄，可以是先天性畸形和后天性因素引起(如外伤、术后粘连)[4]。一旦形成，药物难以逆转，不仅影响发声，严重者可致吸气性呼吸困难[5]。由于声带解剖结构及功能的特殊性，其治疗方案一直是临床关注焦点，手术治疗方法有锐器切开后单/双侧缝合、喉蹼分离创面隔离等，术中各类支撑物的使用使治疗的成功率不断提高。目前喉狭窄分离后置入喉硅胶膜的固定线引入喉腔的路径有两种：一种是通过直达喉镜从喉内将穿刺针穿出，将固定硅胶膜的线引出体外；另一种是从颈外进针到喉内引出固定线，但对硅胶模的固定目前尚无更便捷的工具。魏春生等[5]应用Lichtenberger设计一种喉镜内缝合器，将缝针自喉内经甲状软骨板和颈部软组织穿至颈外，从而将硅胶膜固定于喉腔内。苏金柱等[6]采用压线缝合针从甲状软骨正中上缘进针，从会厌根部喉面出针，将线套从口腔引出，去除缝针，将线穿入线套，从颈前引出，把硅胶膜固定于前联合处，用皮针从颈前上部原针眼进针在皮下向下行至距下部进针处0.5 cm出针，把下部线从皮下引出，上下线打结固定。李为民等[4]将上颌窦穿刺针从颈前环甲膜刺入声门下腔，拔出针芯，将一根2-0的普罗纶线通过针管送入声门下，再自甲状软骨切迹处将上颌窦穿刺针从颈前刺入会厌根部，同时引出1根2-0的普罗纶线，将2根线的喉内端自直达喉镜内引出。陈浩等[7]使用12号静脉穿刺针，针头端丝线留约5 cm长，将穿刺针分别经颈外正中线甲舌膜和环甲膜水平刺入喉腔，将线引入喉腔，退出穿刺针头。徐文等[8]使用18号静脉穿刺针于颈外正中线经环甲膜及舌甲膜分别在声带上、下水平插入喉腔内。韩仲明等[9]于颈前正中线甲状软骨上1/3处穿进带7号线缝纫机针，在声门上区由口腔将线引出。王燕等[10]用空心穿刺针分别在甲状软骨上切迹及下缘正中对应颈部皮肤处穿刺引出固定喉内硅胶膜的丝线。上述这些方法都或多或少存在操作步骤繁琐费时、组织损伤较大等缺陷。

本研究采用自制回线器分别自声门下环甲膜处及声门上甲状软骨切迹上端刺入喉腔，在显微镜下将硅胶膜穿出的丝线引出喉腔，拉紧丝线将硅胶膜固定在前联合处，喉外用一橡胶管将穿出丝线固定在颈前；此方法操作简单，腔内单向操作、步骤少、定位准确，硅胶膜片位置确切，无移位，5例采用该方法的患者术后均获得了良好的疗效，且无一例再发喉粘连。

综上所述，本研究自制回线器使得喉硅胶膜放置位置精准，固定便捷稳固，操作时间短，对周围组织损伤小，可有效预防声门再次粘连，同时有利于术后发声功能的保全及恢复。