多中心治理视角下的舟山市海岛社区居家养老服务研究

（浙江海洋大学 经济与管理学院，浙江 舟山 316022）

党的十九大报告指出，要“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。根据舟山市《2017年老年人口和老龄事业统计公报》显示，舟山市60周岁及以上老年人口25.69万人，占全市总人口的26.44%，比上年同期净增11885人，增长4.86%，65周岁及以上老年人口15.85万人，占总人口的16.32%，老龄化系数位居浙江省榜首，舟山市人口老龄化问题严峻。[1]舟山作为一个典型的海岛城市，岛屿多且分散、交通不便、资源共享性差，养老的压力更甚过其它地区；随着海岛留守老人及失智、失能、高龄、孤寡、空巢老人这一弱势群体的增多，生活无人照顾、精神孤寂、行动不便、生活缺乏尊严已成为当前困扰他们的主要问题，同时也是广大困难群体最关心、最现实、最迫切、最希望解决的社会问题。

一、概念界定和多中心治理理论依据

所谓社区居家养老服务是指以家庭为基础，以政府为主导，以社区为依托，以社会保障制度为支撑，由政府提供基本公共服务，企业、社会组织提供专业化服务，基层群众性自治组织和志愿者提供公益互助服务，满足居住在家老年人社会化服务需求的养老服务模式。[2]“多中心”一词最早由英国社会学家迈克尔·波兰尼提出，之后美国政治经济学家奥斯特罗姆夫妇在此基础上提出“多中心治理”理论，核心观点是在私有化和国有化两个极端之间，存在其他多种可能的治理方式，并且能有效率的运行。[3]该理论的主体是包括政府、企业、社会组织等在内的复合主体，并且由于社会环境中的多样性,演绎出多样的利益和需求，以自主治理为基础，允许数个权力中心或服务中心并存，通过相互协作，为大众提供更多的选择权和更好的服务。[4]作为社会治理范式之一的多中心治理理论，主张政府、市场、社会等多个中心、多个主体参与，尽可能地依靠多元治理主体的通力合作共同解决地方性问题。[5]多中心治理理论也为推动舟山市海岛社区居家养老服务的发展提供了新的理念和思路。近年来，舟山市依托“美丽海岛·幸福养老”工程，因地制宜地打造富有海岛特色的多中心社区居家养老服务模式，通过“政府主导，社会多方参与”整合社会各界提供的各类养老服务资源，来满足社区居家老年人的各项养老需求已有一定成效。

二、舟山海岛社区居家养老服务的现状

（一）政府主导

1.强化政策引领，逐步建立一整套社区居家养老服务运作规范

一是建立社区居家养老服务评估制度。以区县为单位，对辖区内老人的家庭经济状况、身体状况和养老服务需求等方面进行专业评估，建立老人信息数据库，进行动态管理。二是出台养老服务标准化规范。舟山市先后出台了《舟山市养老服务有形覆盖和有效覆盖三年行动计划》，《舟山市城乡社区居家养老服务照料中心等级评定办法（试行）》、《舟山市示范型居家养老服务中心评定标准（试行）》等制度，对居家养老服务照料中心的管理、建设、服务内容和形式、服务质量评价、资金保障做出规范。

2.强化财政保障，构建起养老服务物质支撑体系

一是确立了与舟山市地方经济相适应的养老补贴标准。建立了以评估为基础的三类居家养老服务补贴制度。其中居家一类对象补贴600元/月，二类对象250元/月，三类对象125元/月。①二是实行稳定的养老服务政府资金补助机制。民政部门每年从社会福利慈善彩票收入中提取500-600万福彩公益金，用于社区居家养老照料中心星级补助，同时各地方财政（除嵊泗县）适当给予配套补助，见表1。三是培育和购买社会组织服务。据了解，舟山市已培育扶持“老来福”、“全帮”等7家规模较大的专业社区居家养老服务社会组织，成立了11家居家养老服务机构。[6]政府还向社会组织购买养老服务项目，如专门面向偏远海岛留守老人的“守护夕阳”偏远小岛养老服务项目，主要为偏远海岛的老人提供理发修脚、修理电器等生活养老服务和送戏下乡等娱乐养老服务。

表1 2018年舟山市居家养老服务照料中心政府星级补助情况（单位：万元）

3.强化均衡协调，着力推行了一系列城乡一体化养老服务机制

为更好地坚持和推进城乡养老工作的平衡发展，使城乡老龄群体，尤其是一些偏远海岛的老龄群体也能够分享经济、社会发展的成果，在社区居家养老服务方面推行了城乡一体的养老服务供给。目前，舟山市养老服务已经实现城乡100%全覆盖，见表2，配备工作人员892人；其中，143家居家养老照料服务中心开展助餐送餐服务，全市有近3000名老人享受配送餐；181家开展医养结合服务，社区与卫生服务中心或其他医疗机构签约率达到61.4%；建成636家老年活动中心（室），能为老人提供日间照料、休闲娱乐等居家养老服务。2018年3月开始探索示范型居家养老服务中心建设，通过建设乡镇（街道）层面示范型居家养老服务中心，发展专业照料服务。

表2 舟山市社区居家养老服务情况统计表（单位：个）

（二）社会多方参与

1.社区居家养老服务照料中心运营主体多元。主要有以下几种运营方式：第一种，“社区主导”模式，该模式强调了社区的中轴作用，由社区主导，依靠社区组织各项服务，如：岱山县北峰社区居家养老服务照料中心以社区为依托，由照料中心提供助餐送餐、精神慰藉等养老服务；第二种，“市场化运营”模式，在这种模式下，全部或部分居家养老服务外包给社会资本，如定海区大沙社区居家养老服务照料中心将助餐服务外包给定海老来福中心，社区有权对老来福所开展的各项服务进行监督；第三种，“依托社团组织”，社区将居家养老服务托付给第三方组织进行运营，如普陀区红旗社区吴家岙居家养老服务照料中心就是由吴家岙老年协会进行运营，通过协会链接各方资源来满足老年人的特殊需求，如定期引进老年人喜爱的戏曲表演。[7]

2.社区居家养老服务团队多样。既有民办非营利企业承接的政府购买服务；又有志愿者为社区老人提供包括洗衣、修脚、探访等在内的各种服务；以及一些老年协会以“小老助老老”邻里守望帮扶形式，参与了“银龄互助”活动。另外还有以医疗服务团队为代表的专业团队提供服务：各乡镇卫生院、社区医疗服务站的全科医生、乡村医生以家庭医生签约的形式定期为社区老年人提供医疗服务。

3.社区居家养老服务智能化探索。通过利用信息技术，智能化开展养老服务。由舟山市电信公司及杭州天阙公司介入运营的“智慧养老”平台，通过带有定位功能的“老年一键通”定制手机，实现养老服务供求信息的分享与对接。截至2018年，舟山面向市内80周岁以上老年人、低保和低保边缘家庭中的失能老年人共分发了16850只“老年一键通”手机，已紧急救助、帮助定位走失老年人等案例10余起。此外，部分区县还通过带有易走失老人家庭信息“防走失”智能手环，多次帮助定位走失老人。

三、舟山海岛社区居家养老服务面临的瓶颈

随着这一工程的深入，这一模式中养老资金筹措难、养老专业人才供给不足、城乡养老资源不平衡、养老服务供给与需求的不匹配等问题也浮出水面。

（一）筹资渠道较单一，社区居家养老照料中心“建设容易运营难”

基层干部普遍反映，社区居家养老照料中心运营缺乏有效资金保障，存在运行困难的问题。从目前来看，90%的社区居家养老服务的筹资渠道较为单一，以老年食堂收入为主。但绝大多数老年食堂收入情况一般，主要依靠政府财政补助来维持运营，见表3。资金不足会影响居家养老服务照料中心开展各项服务的成效。

表3 舟山市部分居家养老服务照料中心老人食堂收支情况

（二）专业养老服务人员缺乏，社区居家养老服务“可持续发展难”

舟山海岛老龄化进程中，不仅老年人口基数庞大，而且高龄化严重。据舟山市民政局统计，80周岁及以上的高龄老人总数由2012年底的3.03万人增长到2017年底的3.71万人，年均增长4.14%；舟山老年人失能人口（包括失能、半失能和失智、半失智）占老年人总人口数的5%。随着年龄的增大，老年人身体逐渐衰老，生活自理能力不断下降，日常生活照料、预防保健需求和上门访视等专业养老服务需求增多。但是，舟山专业老年护理人员比例低，学历低、技能不足，见表4。在离岛的渔农村问题更突出，养老服务人员多以40岁至60岁的家庭女性为主，很少有机会接受正规的护理培训，护理专业技能欠缺。

表4 舟山市居家养老服务工作人员情况

（三）养老资源不平衡，社区居家养老服务“普惠均衡难”

舟山社区居家养老服务资源的不平衡，主要体现在新城区与旧城区之间、城区与渔农村之间的不平衡，特别是偏远海岛渔农村养老服务发展滞后。具体表现：一是养老设施设备布局不合理，资源共享不充分。一方面有的老城区有的地方缺少养老服务用房和活动场地，另一方面新城区新建的居家养老服务中心，规模大、投资多，服务对象少，运营成本高，社会效益不明显；离岛的渔农村还存在因不属于同一个村集体经济组织，导致相邻社区之间无法共享养老资源。二是养老服务项目上，服务单一，市场化程度低，不能满足老年人不同层次需求。例如，目前大部分渔农村社区除提供就餐服务外，无法提供生活健康、紧急救助、困难帮扶、文化娱乐等服务。由于受交通、医疗资源、基础设施条件限制和财力约束，目前类似“守护夕阳”的社会组织承接的助老项目推广发展不平衡，主要是点式推广和典型示范，优点是容易树立标杆、明确服务规范，但是容易再次导致海岛社区之间养老服务程度开展不平衡及渔农村老年人的物质保障、照护服务供给和精神慰藉发展不均衡。

（四）医疗服务资源供给不充分，社区居家养老“医养结合难”

医疗服务资源供给不充分主要表现在社区老人日益增加的医疗护理服务需求与医疗资源有限的矛盾。一是社区全科医生、心理咨询师、营养师、康复师等资源短缺，无法有效实现“医养结合”；二是医养结合主要局限在养老院（机构）内，对社区、家庭的延伸不够。此外，医养结合空间分布和发展水平同样不平衡，城市比渔农村分布更广、发展水平更高，同时城市内部不同地区，甚至是不同社区之间的医养结合的水平差异也较明显。

四、对策建议

（一）国外社区居家养老的经验及启示

1.建立多渠道的经费来源与责任分担机制

国外社会养老服务经费的来源大致可以分为几种情况：一是由政府拨款，即由政府为社区养老的公共设施设备和养老服务提供日常经费，包括由政府通过契约方式向社区组织购买服务；二是来源于个人和组织捐款，除了需要政府在资金上对社区养老服务进行资助外，还需要社区动员更多的社会资本来为社区老年人提供服务；因此，社区养老服务资金筹集的基本原则是政府引导、社区动员，社会资本支持。[8]31养老责任往往是政府、社区、社会其他组织共同分担。

2.构建多元共治机制与推动非营利组织的发展

多元化包括了除政府外的其他非政府组织、志愿组织的和企业的共同参与。国外在社区养老中都非常重视非营利组织和社区志愿者的参与。例如，美国的社区志愿者不仅数量众多，而且来自各行各业和不同的阶层；美国非营利组织主要分为两大类：一类是由社会工作者、社区委员会、学校、教区、居民等自发组织起来的综合性非营利服务组织，它主要提供的服务包括老年人所需的各种文化体育娱乐服务活动、各种义务教育活动及各种生活服务；另一类是由具有专业知识与技能的志愿者组成的专业性老年服务组织，志愿者多为专业人士，服务范围涉及老年人生活需求的方方面面，这样的做法既有利于降低成本，提高公共物品的供给效率；又在最大限度上满足社区老年人的多元化需求，为其提供便捷、高效、优质的服务。[8]32

3.推行普惠型的居家养老与社区优势的发挥

普惠型制度是指不论人们的特定条件如何都可享受的福利制度。如，北欧的一些国家遵循普惠服务的原则，社区养老服务是为全体居家老年公民提供服务，而且社区养老服务涵括不同的服务类型，种类全，专业水平高，因此，居家老年人在社区内接受居家服务的比例很高；英国政府则通过社区照顾的方法，鼓励基层社区发挥功能，运用社区人际关系资源开展服务，照顾社区内的所有老人。[8]33社区养老是一种有效利用社会资源的解决养老问题的办法。它立足社区、依靠社区，把社区放在中心位置，社区内设置各项服务设施，专业人员定期入户提供服务，发挥养老组织的作用。这种以社区为依托的照顾方式与传统的家庭养老和养老院养老相比，更经济便捷、更尊重老人意见。[9]

（二）完善舟山海岛社区居家养老服务体系的具体对策

根据国外社区居家养老的经验及启示，政府、社会、志愿组织和社区作为养老服务支持的多中心主体而存在，其作用是相互补充的。无疑，一方面要发挥政府在养老服务体系中的主导与协调作用，实现社区在养老服务体系中的管理与服务功能；另一方面也要发挥企业、社会组织、志愿者等社会力量的补充与支持功能。只有多中心主体共同向服务对象提供福利，才能构建更为完善的舟山海岛社区居家养老服务体系。

1.建立多元合作的社区居家养老筹资机制

养老服务是一项公益性和福利性事业，但在市场经济条件下，如果没有政府的政策、资金支持，仅仅依照市场经济规律本身来运作，将无法让来自社会的资金和人力、物力等主动投入其中。因此，应以政府为主导，建立适宜的多元筹资机制。第一，政府需要做到精准补贴，完善已有的财政制度，并且加大对社区居家老年人所急需服务的资金投入，保障老年人最基本的养老服务需求；第二，政府可以协调有关部门，通过税收减免优惠政策、提供小额担保信贷等，发动各行业的爱心企业主动承担社会责任，对社区的居家养老服务照料中心运营、居家养老服务开展等方面进行公益投资；第三，强调政府供给的主导性的同时，发动社区居民、社区自组织通过自发捐赠钱款、物品、成立养老互助基金等形式参与其中。

2.建设多层次的专业养老服务队伍

第一，政府应将养老专业人才（老年医学、康复、护理等）作为紧缺人才，纳入舟山市人才规划；通过补贴等倾斜政策鼓励从事养老服务的专业机构建立实训基地，加强对现有人员的业务培训；通过政府补助政策，提高一线人员特别是长期护理失能老年人的护理人员的经济待遇；第二，养老服务社会组织、养老机构、企业需要建立完善的培训和管理制度，除了需要安排服务人员进行岗前培训，还应对在职服务人员进行定期监督、考核，根据考核情况决定下一服务周期的聘用情况。第三，加强志愿者培训，壮大社区养老服务志愿者服务队伍，特别要吸引退休的专业技术人员参与本社区的志愿者队伍，进一步完善社区养老服务志愿者注册制度、志愿者服务资金保障机制、志愿者激励机制等。第四，各海岛社区可以立足实际，发挥社区领袖的力量，尽可能根据老年人的实际需求，孵化培育涉及多个领域的社区自组织，营造良好的互助氛围，为社区老人提供服务。

3.拓展智慧养老服务平台的综合效应

第一，政府应加大智慧养老服务平台功能的开发利用，对于进入平台服务的机构资质及服务进行评估，同时做好平台的推广工作，吸引更多企业和社会组织进入平台提供养老服务；第二，承接服务的企业、社会组织积极拓展服务内容，利用大数据提高养老服务的精准性，比如可以设立能讲本地方言的客服，承诺先服务后收费等；第三，提供志愿服务，引导更多老人，特别是偏远海岛的老人使用平台服务，接受智慧养老服务的理念。目前，定海区居家养老综合服务中心在这方面的做法值得借鉴，该中心通过引入民营医疗机构和区域养老专业团队，拓展智慧养老平台资源，为定海城东片区的老人提供综合服务，不仅满足老年人在家门口接受医疗康复养老服务，而且实现了区域的资源整合。

4.推行多方联动的医养结合养老服务

“医养结合”指通过整合医疗资源和养老资源，优化养老与医疗资源的配置，进而更好地满足老年人养老需求。[10]第一，政府规范医疗机构的准入标准，提供必要的资金支持，缓解服务提供方的经济压力，并且将“家庭医生”签约制度落到实处，保障该项目能够顺利开展。第二，民营养老机构、中小医院可以发挥专业性的特点，主动向社会提供相关服务，拓宽医疗服务资源的供给渠道。第三，部分专业性志愿团队可以协助医养结合的开展，定期提供基础的身体检查服务。

5.出台居家养老长期护理保险制度

长期护理保险指的是对那些由于年老体弱、重病缠身、伤残等原因而导致不得不需要被照护的参保人员，给他们提供护理服务费用经济补偿的健康保险，[11]属于针对老年人的一项新型健康保险。舟山可以借鉴上海市的经验，尽快出台长期护理保险制度，在参保资金上，尽量通过医保结余资金划转，对于其中不足的部分，市、区（县）、单位或社区、个人都可以根据一定的比例各方分摊；在服务内容和服务频次上，则可以根据参保人员的实际评估状况进行安排。

注释：

①补贴对象分为三类：一类补贴对象为城乡低保家庭中的60周岁以上的失能、失智等生活不能自理的老年人；二类补贴对象为70周岁以上独居、空巢老年人中非失能和非失智的低保对象、低保边缘对象、特困残疾人、特困职工、享受国家定补精减职工、重点优抚对象；三类补贴对象为70周岁以上失能、失智或半失能、半失智且经济比较困难的独居、空巢老人。